沈经宇：肾厥、头痛证治
肾厥头痛一症首见于宋代许叔微《普济本事方》卷二头痛门，并创制玉真丸一方为治疗专方。其方组成为：硫黄、生石膏、半夏、硝石，四味为细末，研匀，生姜汁糊丸如梧子大，阴干，每服三十丸，姜汤或米汤饮下。考《素问·五藏生成篇》云：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”许叔微注释云：“下虚者，肾虚也，故肾厥则头痛。”玉真丸治“肾阳不足，气逆上行，头痛不可忍，谓之肾厥。”己故上海中医学院院长程门雪擅用此丸治疗肾厥偏头痛。撰者习程院长的经验，临证中凡遇偏头痛见头热足冷或头痛子夜尤甚者，若用常法治疗无效时，如果加入玉真丸四味往往往取得满意疗效，`兹将肾厥头痛之病机和证治探讨如下。肾厥头痛病机方面，尤在径《金匮翼》指出：“头形象天，六腑清阳之气、五脏精华之血皆会于此。然天气所发，六淫之邪，人气所变五贼之逆皆能相害。或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，因与真气相薄而为痛也。所以肾厥头痛病机是下焦肾气虚寒，浊阴之气厥逆上行，以致清阳之气不展所致。子夜之时，阴阳之气失于交替，清阳为之蔽覆，浊邪与真气相搏而头痛甚也。关于肾厥头痛的辨证，据《程门雪医案》按语：“肾厥头痛每发于子夜，或子夜较甚，头热足冷，其脉浮弦，而沉按无力，舌淡，是辨证方面的特点。”王晋三《古方选住》注释本方功效。“不以轻清散邪，而用霸术劫夺其邪。”其配伍方面尤在径《金匮翼》论，“玉真丸中硫黄、半夏温，降之力弥大，石膏、硝石寒下之能甚长。夫阴气上逆，其来最暴，治以纯阳，必多格拒。故须膏、硝为之佐使，令其相入而不觉其相倾耳。”因玉真丸目前无成品供应，故将方中四味药改为饮片入汤剂中共煎后饮服之。兹将玉真丸具体用药介绍如下。硫黄非精制者不宜内服，制后可减少辛味，对胃刺激性亦相应减轻，内服易为病者接受，硝石即焰硝，属火，其性上升，经加工提净后成白色结晶物，处方名银硝，上海地区又称马牙硝。制硫黄与银硝两味入煎，撰者习惯上常用剂量为各1克。有些病人吞服制硫黄和银硝后胃有不适感，所以改用汤剂，使与它药共煎后借助药性溶融于汤液内之冲和之气，可减少副作用。制半夏和石膏一般用常规剂量。石膏性味辛甘寒，如风热引动肝阳者用生石膏，胃火熏蒸者用缎石膏。近代著名中医学家蒲辅周经验：煅石膏清胃热力大于生用，其性凉甚，每服6~9克即可。因其煅去辛味，只剩甘寒，乃成守而不走之药性也。撰者经验，清胃用熟石膏10克入对证煎剂中，患者服后1小时左右即觉有矢气下行，其下行之气伴有灼热感。如连续服用2、3剂，此种现象即自行消失，病情亦随之好转。此外，石膏一味可结合病人不同体质选用其他矿石类药物代之。如气血虚寒之体，可仿尤在径法石膏改用钟乳石(见《金匮翼》卷五、头痛门玉真丸条下尤氏自注)，以甘温助阳而散结气。属阳盛之体，石膏改用寒水石，其清热降火作用似较石膏为强。上述用药法仅供同道临证时的参考。至于硫黄与火硝治头痛的机转问题，撰者思考多年，简略探讨于下。考《本事方》硫黄丸治头痛，即硫黄与硝石为丸(又《苏沈良方》卷七头痛硫黄丸一节按《本事方》载录，内容相同。)其治愈机转，撰者认为硫黄与火硝均属悍烈之品，两味同用其作用如《本经逢原》所载：“配偶二气，调燮阴阳，有升降水火之功，治冷热缓急之病。盖硫黄性煖（暖）而利，其性下行，硝石性煖（暖）而散，其性上行。一升一降，此制方之妙也。”(文出《本经逢原》卤石部硝石条下张石顽引李时珍语。)因此小剂量硫黄和银硝加入对症方中，使全方药性升者得升，降者得降，效用更为明显。其次，撰者认为硫黄和银硝合用与虫蚁搜剔络道(如蝎、蜈、蜂房之类)两法，均属变法，与常法伍用，借悍烈之药能率领一般草木药性发挥“冲锋陷阵”的作用，以期攻克病疾的病变胶结处。在辨证选药上，虫蚁搜剔以病久入络为主，硫黄丸交济阴阳，以升降失常为用，是其不同点。硫黄与火硝是制造爆竹的由要原料，两药合用似有透泄病邪的作用。其实搜剔攻逐与透泄病邪均属“通”法，惟通则不痛矣。爰举三例病案来说明本方治疗肾厥头痛之配伍变化。此3个病员皆经现代医学诊断为血管神经性头痛。病案1杨某某，女，36岁，1976年12月1日初诊。据述头痛10多年，每于冬令发作。迩日头痛又作，子夜尤甚。痛甚不寐，胃嘈吐涎。舌淡胖苔白腻，脉象浮弦，重按无力。阴邪上逆，清阳被蒙。治拟温降，予吴茱萸汤合玉真丸加味。处方：淡吴茱萸4.5克、炒党参12克、姜半夏9克、云茯苓12克、炒川芎4.5克、石楠叶9克、煅钟乳石12克、制硫黄1克、马牙硝1克、生姜三片、大枣五枚。连服5帖后，头痛己痊，胃嘈缓解。诊脉濡软，舌淡胖苔白腻。再予原方加熟附片9克、生石决15克，续服7帖。翌年该病员介绍同宅另一头痛患者来诊，据述头痛宿疾近1年来未作。按：此病员体质属气阳不足，水饮内停，阴邪上逆，清阳被蒙，故用玉真丸配合吴茱萸汤及小半夏加茯苓汤温中以化饮，仿尤在径法去石膏易钟乳石。石楠叶性温益肾，兼有祛风止痛作用，配伍炒川芎治虚证头痛，是常用的一对对药。复诊再加附子升清阳，石决明降浮越，两味合用亦能交济阴阳。且附子辛温大热，气雄不守，通行十二经及督脉。川芎上行头目，炒香取其辛香入络。附子与炒川芎同用能祛病寒，行气血，用于虚寒型头痛止痛效显。全方用药所谓“用霸术劫夺其邪”，“令其相入而不觉其相倾耳”。病案2朱某某，女，72岁，1979年1月26日初诊。头痛宿疾30余年，屡治鲜效。迩日头痛又作，子夜较甚、昼日头目不清，平素腰酸脚软。舌质淡青，苔薄少津，脉来弦细。症属阴血不足，肾虚厥逆，痛久入络。治拟柔养和络。处方：炒川芎3克，酒炒赤、白芍各10克，潼、白蒺藜各10克，炒杭菊6克，甘杞子10克，石决明15克，肥玉竹12克，焙蜂房5克，全蝎粉(吞)1.5克，仙半夏10克，寒水石15克，制硫黄1克、马牙硝1克。连服7帖后，头痛已减。再予原方去石决明，加石楠叶10克、丹参12克、女贞子10克，续服42帖，头痛宿疾痊愈。按：此病人患头痛30余年，屡治少效，因子夜较甚，故参用玉真丸法。久痛入络，舌质淡青，方佐虫类以搜剔络道，攻通邪结。又因久病延虚，攻邪须兼养正，故处方中加用育阴柔肝之品。处方用药似嫌杂乱，盖挟杂之病，必用复合之方，才能奏效.。 病案3王某某，男，36岁，1979年2月6日初诊。近1月来夜间头痛，痛甚难寐，昼日头晕泛恶。脉浮弦滑，舌尖红苔薄黄。症属胃浊失降，清阳被扰，兼挟外风。先拟疏风平肝，和胃降浊。处方：桑叶10克、薄荷炭3克、白蒺藜12克、姜半夏10克、陈皮6克、茯苓10克、清甘草3克、生枳壳5克、姜竹茹6克、川连1.5克、熟石膏12克、马牙硝1克、制硫黄1克、蔓荆子10克、省头草6克。连服5帖后，头痛已减，泛恶亦瘥，再予原方去蔓荆子、省头草，加炒杭菊6克、炒川芎2克。 按：此案玉真丸与疏风平肝、和胃降浊法合用。头为诸阳之会，清阳之气随经上升于头，脉络疏通，血脉流畅，则头脑清灵。本案痰浊上扰，胃失和降，以致清阳之气不能循经上升，脑失濡养，而引起头痛。经云：“凡十一脏者，皆取决于胆也。”因此参用温胆汤以调整机体之阴阳升降及脏腑之间的谐调关系。由于病势轻浅，投药即效。好资料， 医学知识，谢谢分享。。。。。。。。。。。
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