刘清泉解读五神汤
后世多认为五神汤能清热解毒，分利湿热，可广泛用于内外妇多科疾病，由于早期文献对本方没有太具体的论述，因此后世暂时也没有关于本方的系统阐述。世医皆知“懂方才能用方”，笔者有幸跟随首都医科大学附属北京中医医院刘清泉教授出诊，见其对组织间隙的热毒证常用本方治疗，疗效显著。因此，笔者从原书出发，对本方的理论基础进行整理，并阐述刘清泉对本方的认识及应用，以供临床参考。源 流本方在清代陈士铎的《洞天奥旨·骨痈》篇中用于治疗湿热蕴蒸导致的多骨痈，《辨证录·卷十三·多骨痈门一则》中也出现本方。由于两书都是陈士铎所著，书中所列药物组成、用法及剂量皆相同： 茯苓（一两），车前子（一两），金银花（三两），牛膝（五钱），紫花地丁（一两），水煎服。清·邹岳所著的《外科真诠·委中毒》也提到本方，治疗湿热蕴结导致的委中毒（多指腘窝委中穴的痈疽），药物组成与前书相同，但未列出药物剂量及煎服法。后世对本方的出处看法较为统一，皆遵从陈士铎《洞天奥旨·骨痈》篇的论述。病因及治则《洞天奥旨》阐述本方所治病的病因是由于过食生冷寒凉之物损伤脾胃，导致脾胃运化失司，痰湿内生，日久蕴而化热，湿热熏蒸，蕴结成毒，毒火流窜，蕴脓腐骨而成骨痈，总为本虚标实之证，以五神汤“利其湿热而不伤耗气血”。《辨证录》中讲本证是由于湿热之证失治误治后导致“湿壅而添热，热盛而化骨，日久迁延卧床而不能起”，治当“利其湿，清其热，而主用补气补血之药，不必消骨而骨自消”。《外科真诠》述本方所治证的病因是“胆经积热流入膀胱壅遏不行”而成“湿热凝结”之证，可以看出本方是以清热解毒，分解湿热为主，兼以顾护气血。书中的“多骨痈”在后世鲜为论述，根据原书描述的症状及发病特点，常将本病归于附骨疽、委中毒等范畴。《中医外科学·无头疽》讲述附骨疽病因为热病后期余邪未尽，深窜入里，留于筋骨，气血不和而发，或外伤后凝血壅滞，复感毒邪，或体虚寒湿内侵，郁而化热酿脓。其初期湿热瘀阻为主时用本方清热利湿，行瘀通络。由此可见，本方所治证以湿热蕴毒为主，气血不足为本，治疗主在利湿热、解瘀毒。根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，可知本方适用于附骨疽、委中毒的急性发作期，初期以祛湿热瘀阻为主，后期当兼以益气生血。方 解本方主要用于治疗湿热蕴毒之证，清利湿热，兼益气血为其主要立方之意。《洞天奥旨》记载：“五神汤，统治多骨痈。茯苓一两，车前子一两，金银花三两，牛膝五钱，紫花地丁一两，水煎服，六剂骨消，再服十剂愈。”方后没有具体的立方解析。《辨证录》对本方进行了简单解读：“此方用茯苓、车前以利水，紫花地丁以清热，又用金银花、牛膝补中散毒。”《洞天奥旨·卷四·疮疡用金银花论》中对金银花的使用进行了特别论述：“其毒之至者，皆火热之极也。金银花最能消火热之毒，而又不耗气血，故消火毒之药，必用金银花也。”又云：“盖此药为纯补之味，而又善消火毒。”因此，陈士铎在很多内毒证之中皆使用大剂量金银花，原方中金银花剂量也为最大。《本草备药》云：“金银花散热、补虚、疗风、养血止渴。”张璐《本经逢原》云：“金银花芳香而甘……解毒去脓，泻中有补，痈疽溃后之圣药。”《中药学》中列本药为清热解毒第一药，其性寒，味甘，入肺、心、胃经，后世有“疮家圣药”之美誉。刘清泉认为，原方是以金银花清热解毒透邪为君，方中金银花用量最大，约合现代剂量90克，突出解毒透热之效，根据热毒程度，临床常选用15～120克。紫花地丁性寒，味苦、辛，助其清热解毒，凉血消肿为臣，常用剂量为30克。茯苓健脾利湿，车前子清利下焦湿热，共为佐使之药，常用剂量30克。牛膝苦、甘、酸、平，归肝、肾经，具有补肝肾、强筋骨及逐瘀通经之效，增强全方补益之力，为使药，常用剂量15克。全方补泻兼施，以泻为主，清透与渗下同施，共收热毒清、湿热去之效。本证多见舌红绛或暗红，苔厚腻或黄腻，脉象弦缓或滑，亦可沉。若是舌质红绛明显，热毒较重，可适当加大清热解毒之力，既可以药量上调整，也可以合并使用五味消毒饮、仙方活命饮。苔厚腻，可适当加用运脾之枳术丸、化痰湿之二陈汤等。若是热毒耗气而出现乏力、伤口不愈合等气血不足之象，可适当加用益气养血之品。生黄芪有很好的托毒外出之效，或可选用透脓散、补中益气汤等增强益气透邪之力。现代药理学研究表明，以上诸药具有较好的抗炎解热、抗病毒作用。紫花地丁有良好的抗氧化活性和抑菌、杀菌作用，且对肝炎病毒、艾滋病毒均有一定的抑制作用，还能抑制肿瘤活性，其内含有的微量元素还能增强细胞免疫功能；金银花是常用的传统中药，含有挥发油、有机酸、黄酮、环烯醚萜等多种类型化学成分，抗炎、抗菌、抗病毒作用强，还有保肝利胆降血脂，调节免疫等功能；车前子味甘、性寒、无毒，入肝、肾、肺、小肠经，具有清热利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰的功效，还可促进伤口愈合；牛膝能增强骨质，降低血浆黏度，改善血液微循环；茯苓在提高机体免疫力及抗肿瘤方面作用显著。五药合用，使湿热清，毒邪祛，经络通，痈肿退，从而达到治愈本病的目的。主 治《洞天奥旨》指出，本方治多骨痈，症可见“痈生之后，其口不收，腐烂之中，忽长一骨，疼痛难熬”。《辨证录》指出，主治“人有大腿旁边，长强穴间，忽然疼痛高肿，变成痈疽之毒，久则肉中生骨，以铁镊取出，已而又生”。《外科真诠》指出，主治疗湿热蕴结而成的委中毒。因此，后世常将本方用于治疗附骨疽、委中毒的湿热瘀阻证。本方主以清热解毒、分解湿热为法，根据《内经》中“异病同治”之理，常将本方用于治疗淋证、痹证、丹毒、慢性盆腔炎、骨髓炎等湿热化毒病症。热淋病和湿热淋病皆以湿热毒邪客于膀胱，气化失司，水道不利为主要病机。本方中金银花清热解毒，配紫花地丁分利湿热，车前子、茯苓兼以分利湿热，利尿通淋，牛膝引药下行，后世常对症选用。有人认为，“五淋”的总病机为湿热之邪下注膀胱导致膀胱气化不利，临床通过本方加减可通治诸淋。现代医学研究发现，本方治疗急性尿路感染疗效显著。膝关节创伤性滑膜炎属于中医“痹证”范畴，有人认为，本病以湿热相搏、血不行经为主，治以活血化瘀、清热利水、祛风燥湿为主。五神汤中牛膝清利下焦，金银花、紫花地丁清热解毒，茯苓、车前子利水渗湿，通过不同加减治疗急慢性滑膜炎，临床疗效显著。丹毒是由火邪侵袭血分，湿热毒邪留注皮肤，热盛血瘀肉腐而成。《圣济总录》指出，丹毒是“热毒之气，爆发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”。后世常以本方加减治疗本病。有人运用本方加减治疗下肢丹毒，取得满意疗效。有人以本方配合黄连膏外敷治疗丹毒合并皮肤坏死，疗效满意。可见，本方在丹毒治疗方面具有显著疗效。此外，结节性红斑属于湿热型者也常选用本方加减治疗，疗效显著。慢性盆腔炎是女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎性病变，大部分是由急性盆腔炎失治、误治而成。本病多由经行，正气未复，湿热毒邪乘虚而入，蕴结下焦致气血运行不畅，脉络瘀滞所致。久病则正气渐虚，邪毒渐甚，成本虚标实、虚实夹杂之证。治疗本病当以清利下焦湿热为主，故五神汤亦可选用。有人对68例慢性盆腔炎患者进行临床研究发现，以本方加四妙散治疗该病，疗效显著。根据本方的立方之旨，临床还可以用于治疗股肿、青蛇毒、流火、瓜藤缠、委中毒、窦道等湿热下注之症。有人用本方配合西药治疗骨科术后感染，疗效满意。有人对本方治疗慢性骨髓炎进行临床疗效分析发现：观察组的总有效率为91.43%，复发率为18.18%；对照组的总有效率为85.71%，复发率为36.67%。现将刘清泉使用本方治疗术后腹壁感染性窦道验案一则，记录于下，供同道参考：李某某，女，53岁，2015年1月13日初诊。患者因腹壁感染性窦道住院治疗，因疗效不佳，故来门诊寻求中药治疗。患者2009年因肾功能衰竭于301医院行右肾移植，2013年8月27日于301医院行右肾输尿管移行性细胞癌切除术。现长期服用环孢素软胶囊、吗替麦考酚酯胶囊、甲泼尼龙片。患者因腹部反复感染，出现感染性窦道。刻诊：面色晦黄无泽，腹壁窦道可见渗液，纳眠可，二便调，舌紫暗，苔白腻，脉弦。诊断为术后腹壁感染性窦道，辨证为气血亏虚、湿热蕴毒，治以益气利湿、清热解毒，选黄芪五神汤加减，具体方药如下：生黄芪100克，金银花90克，茯苓30克，当归30克，怀牛膝30克，车前子30克（包），地丁30克，皂刺15克，天花粉15克，14剂水煎服。黄芪、当归针对病人全身状态，患者面色萎黄无华，疮口久不愈合，中医外科认为属气虚血弱者，黄芪为最佳药物。从《神农本草经》对黄芪的记载来看，黄芪善于治疗久败疮。五神汤针对局部感染窦道，加入天花粉、皂角刺即合入了外科透脓散。2015年1月27日二诊，患者腹壁窦道逐渐愈合，局部血运良好，纳眠可，大便稀溏，日3次，小便调，舌质暗，苔薄腻略黄，脉弦。前方见效，以原方加羌活6克，防风10克，增强其透邪通络之效，处方：生黄芪100克，金银花90克，茯苓30克，当归30克，怀牛膝30克，车前子30克（包），地丁30克，皂刺15克，天花粉15克，羌活6克，防风10克，14剂水煎服。患者共服药28剂，待三诊时，腹壁窦道已完全愈合。五神汤以清热解毒、分利湿热为主，且无耗伤气血之弊，临床广泛用于内外妇科，对于湿热蕴毒之证皆可选用，气血亏虚较甚者可适当加以黄芪、当归等益气养血之品。临床对本方的治疗应进一步推广。都是高手的经验总结，尤其宝贵
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