孙涛：治病当识经络
灵枢《经脉篇》：“经脉者所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”经络是人体通行气血，沟通内外，联系表里，络属脏腑的一个系统，是祖国医学的独有体系，其本质至今尚无定论，但在医疗实践中无数事实确说明了经络的重要性。夫今之为病，头颈、脊背、腰、四肢痹者屡见不鲜，尤以北方更甚，临床一遇痹痛不问其所发部位，更不审其所犯可经，拘泥于补虚宣痹，一味妄投独活寄生汤，或辛温解表羌活胜湿汤，发表，祛湿终止药证不合或药力不专难已速效。例一：韩，女，28岁，干部。体质素强，产后起居成不慎，汗出当风，咳嗽，肩背酸痛沉重，不能回顾，恶风寒，双上肢亦述痛疼，肩背板滞不舒，小便频数，舌红，苔白腻，脉浮滑，复诊，阅其初诊己进羌活胜温汤三剂，述服药后得微汗也，似背沉稍觉转轻，然肩背痛引上肢仍剧，证属手太阳小肠经寒湿痹阻，治以发表祛温兼以开泄肺经而利膀胱，似通气防风汤，原方三剂，肩背上肢痛疼止，诸证亦除。例二：王某，男性，45岁，工人。三日前参加生产会战，感冒风寒，肩背痛疼板滞，上冲后颈头痛，恶寒发热，少汗，眠食尚可，二便调，舌红，苔白，脉弦滑。证属风寒表证，足太阳经痹阻。治以辛温发表，祛温。拟以羌活胜温汤羌活15g、独活15g、川芎10g，蔓荆子10g、藁本10g、防风10g、甘草5g、两剂水煎服，得微汗，肩背头颈痛减，微恶风寒，自述身重腰腿沉重无力，眠食均好，二便尚自调，舌质红，苔薄白，脉滑。温散有效，前方续用，加苍术10g、防已10g、黄柏5g、附子3g、水煎服三剂，诸证告愈。例三：刘某，男，35岁，司机。泄泻，便秘，有时伴有粘液血便，间歇发作四年，曾于某地区医院诊断“过敏性活肠炎”，求诊时头痛似有一根弦直通脑髓，口干喜冷饮，纳呆腹胀，小便黄赤，大便先硬后渡，秘涩不爽，日哺潮热，舌质红，苔腻黄，脉滑数。证属湿热内蕴阳明头痛。治以升阳益气，清利温热。投东垣升阳益胃汤加黄柏，白头翁各15g，三剂，头痛减，腹胀减轻，大便转畅成型，纳食亦香，日哺仍手足心热，舌质红，苔己见化，脉滑。减黄柏，白头翁，按原方续进九剂头痛止，诸证告平。悟：《医宗必读》言治泄的九个原则，其中：淡渗使湿从小便而去，所谓“治湿不利小便，非其治也。”清凉，用苦寒涤热，所谓“热者清之”。又“六腑以通为用。”嘱其每当小便短赤，大便秘涩不爽，即饮茶水以利小便，服洒军末2个通便泻热，以为善后调埋，随诊两个月，述头痛愈，泄泻末再复发。按：例一，东垣《脾胃论》通气防风汤证原文：“《脉经》云，风寒汗出，肩背痛，中风，小便数而欠者，风热乘其肺，使肺气郁甚也。当泻风热，以通气防风汤主之。……如肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。”病家体质素强，产后起居不慎，汗出当风，风寒束肺，将欲化热，肺气郁而不宣则咳；风寒入侵膀胱，郁而化热，则小便频数；恶风寒，舌红，苔薄白腻，脉浮滑，皆为风寒在表之象。手太阳经脉始于小指尺侧少泽，沿上肢，循肩胛，经颈侧上行，过颊，止于耳前，肩背酸沉重，不能回顾，双上肢亦述痛疼，肩背板滞不舒，手太阳小肠经气郁阻故也。投羌活胜湿汤，总思药力欠专，改拟东垣通气防风汤，羌活，藁本散太阳风寒，柴胡，升麻升阳气，芪、参、草益肺气，防风泻肺经风热，助黄芪以益气，陈皮运脾气，青皮理胃气，白豆蔻仁理肺气，三使分途而除，少用黄柏引热下行，阳气舒伸，气通痛定，三剂告愈。脊背为督脉和足太阳经所过，督脉行于脊内，足太阳经分布背部(其中足太阳经在背部分为四行，对腰部的联系尤广)，虽然同主阳气，在发病上前者多里证，后者多表征，脊痛少实证，背痛少虚证，治疗有很大区别。脊痛，痛时多在背部中间，不能挺直，偶然挺直较舒，亦不能持久。重者脊背一线较冷，像有风寒侵袭，脉象微弱，伴小便频数而清长，腿足酸软，主要由于督脉阳虚，治以温通督脉，宜右归饮加鹿角胶，狗脊或酌加桂枝，独活通阳。背痛多由太阳经受寒邪引起，痛时背部板滞不舒，甚则连及后项肩胖，治以辛温发表，宜用羌活胜湿汤，亦可酌加麻黄、桂枝。腰为肾之府，全身经络从上走下，从下走上都通过腰部，尤以足太阳，足少阴和带脉关系更为密切，故此腰痛在脏则以肾虚为主，在经则以足太阳，足少阴和带脉的感受外邪或扭伤为多。患者王某，感冒风寒，肩背痛疼，脉证属风寒表证，足太阳痹阻无疑，治以辛温发表，选方羌活胜湿汤，两剂，水煎服，得微汗，肩背头项痛减，微恶风寒，已见温散有效，自述身重，腰腿沉重无力，此乃足少阴肾经湿热阻注，二诊己现足太阳，足少阴合病，循羌活胜湿汤原方加苍术燥湿，防已清理下焦湿热，黄柏泻热，反佐少量附子引经，直达足少阴而解湿热，三剂告愈。头居人体最高部位，脏腑清阳之气上注于头，手足三阳经和主一身之阳的督脉亦均上至头部，所以说“头为诸阳之会”。凡五脏精华之血，六腑清阳之气，都上会于此，若六淫外侵，七情内伤，升降失调，郁于清窍，清阳不运皆能致发头痛。头痛分外感，内伤两类，大抵外感头痛多属实证，治宜疏风、祛邪为主；内伤头痛多属虚证，分肝火、气虚、血虚、痰浊、血瘀、寒厥等，治宜平肝、补气、养血、化痰、祛瘀、温肝降逆等为主，其中，肝火头痛多属实证热证，即使由血虚引起的也应以清肝降火为先。对于痰饮、瘀血所致者，为虚中有实，应当分别施治。就其头痛所发部位，所犯向经而言：痛在脑后，上至巅顶，下连于项多太阳经风郁，宜用川芎、羌活、蔓荆子、苏叶；痛在左右头角，并连及耳，多少阳经火郁，宜用菊花、丹皮、山栀；痛在前额及眉棱骨处，多阳明经热郁，宜用葛根、白芷、石膏；痛在颠顶或连于目系，为厥阴经头痛，宜用吴茱萸、生姜；少阴头痛证见头痛，足寒气逆，心痛烦闷脉沉细，治宜温经散寒，可用麻黄附子细辛汤或独活细辛汤；太阴头痛由痰湿困脾，清阳不升所致，症见头痛而重，痰多身重或腹部满痛，脉沉缓，治宜燥湿化痰，可选苍术除湿汤；胆经郁热，令人头疼角额尖跳痛，宜用胆草、菊花、黄芩、生地、丹皮；巅顶连及前额特别怕冷，痛亦偏在巅顶前额，并不剧烈，得温减轻，脉象沉细虚弱，为督阳不足，督脉虚寒，宜用右归饮加天麻。案例三，主诉头痛似有一根弦，直通脑髓，实为病之标。口下喜冷饮；纳呆腹胀，小便黄赤，大便先硬后溏，秘涩不爽，日哺潮热，舌红，苔腻黄，脉滑数，皆为湿热内蕴之象一病之本也。湿热内蕴阻遏经络，浊阴不降，清阳不升，致发头痛，似有一根弦直通脑髓一足阳明别络入脑故也。治以升阳益气，清利湿热，取东垣升阳益胃汤，清阳得升，浊阴得按降，络通痛止。明代喻嘉言在《医学法律》中指出：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”治病当识经络，此之谓也。
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