古代公费医疗：行政包办医疗让宰相送命
<P>都说《红楼梦》是封建社会的百科全书，连古代“公务员”及其家属享受公费医疗的待遇，也提供了一例<BR>《红楼梦》里有个现象，因为寻常，大概未曾引起特别注意:凡荣国府里的主子们生病，照例都是总管房差人去传太医院的王太医或张太医出诊。第四三回里，贾母偶感风寒，“穿着六品服色”的王太医来了。贾母先同他寒暄，说起“当日太医院正堂有个王君效，好脉息”。王太医忙躬身回答:“那是晚生家叔祖。”贾母听了笑道:“原来这样，也算是世交了。”据此一段对话，可知老太太还在做“荣国公”贾代善夫人时，甚至早在做“金陵世家史侯的小姐”时，就已经有了丈夫或父亲请太医看病的见闻，或许也包括自己亦由太医看病的亲历。如今这位属于晚辈的王太医为贾母诊脉处方后，又应邀请，顺便为贾琏的女儿巧姐儿看病，还说回头“我送点丸药来”，态度极为恭敬。<BR>太医上门把脉处方，还要送药，如此周到的服务，该给多少报酬？答案在第五一回里，起因是晴雯冻着了，贾宝玉吩咐一个老嬷嬷“传一个大夫，从后门悄悄的进来瞧瞧”。等这位“乱用虎狼药”的胡庸医开了药方后，大家都说不出该给他多少出诊费，宝玉问:“王大夫来了，给他多少？”毕竟老嬷嬷有资历，见识多，笑着回道:“王大夫和张大夫每常来了，也并没个给钱的，不过每年四节，一大躉儿送礼，那是一定的年例。”据此可知，像荣国府里这两个一等将军（贾赦）和工部员外郎（贾政）的当官的主子，连同他们有“诰命夫人”头衔的母亲与太太，照例都是享受公费医疗的，所以不必付钱。但又如老嬷嬷也懂得的道理，以荣国府的门第，还得讲究体面，因此逢年过节，得另外给这两位尽心服务的“家庭医师”送红包，“才是我们这样门户的礼”。 </P><P><U><FONT color=#2109ff></FONT></U> </P>
<P>公费医疗在体制上的支撑点，即所谓“医在王官”，就是医药行政、医疗组织和医学教育的主导权，都归政府掌握。据《周礼·天官》记载，这个制度远在西周就已经确立:凡采集药物，分科治病，以及医士培训，都在“掌医之政令”的医师统一领导下开展，“凡邦之有疾病者，有疕疡者造焉，则使医（士）分而治之”。年终时还要根据治愈率，分别评定上士、中士、下士的职称，他们的禄食就参照职称发给。这是包括贵族、“国人”（自由民）在内的城邦居民，都可享受医士服务的情形，也可看做古代公费医疗的雏形阶段。</P>
<P>秦汉以降，医药事业不断进步，医在王官的制度日益完善。试以唐宋为例，作一个概观。</P>
<P>唐代的医药行政，隶属于礼部的祠部，相当于中央卫生总署。另有隶属于太常寺的太医署，相当于中央一级的医学院，兼备医学教育和医疗组织两种功能，正如现在之医学院，必定有附属医院一样，医学生在医学院接受教育培训，同时参加临床实践，毕业后就有了提升做医官的资格。现在我们把有处方资格的人称作“医生”，就是从古代医学生参与治疗活动的传统沿袭而来。此外，翰林待诏院也拥有一批医术精湛的名医，大约可比医药研究院，这些翰林医官一般多去性质上属于宫廷医疗机构的殿中省尚药局轮值。宋代的医事制度，有所改易，医药行政转归翰林医官院掌理，太医局照旧沿袭唐代太医署的双重职能。此外，也有属于宫廷医疗机构的殿中省尚药局和御药院。</P>
<P>以医疗服务的对象看，这些中央级的机构，各有制度划定的对口单位。如唐代制度，凡京师百署官吏、宫廷宦官宫女、南衙卫兵、各边疆民族驻京人员等，看病服药，都找太医署。尚药局除了为皇帝嫔妃、诸王公主服务外，禁军官兵的医疗也归它负责。《红楼梦》里的贾母，既是贾赦、贾政两位勋贵京官的母亲，又是当今皇上小老婆的祖母，双重身份，所以得享受太医院的优质服务。宋代，太医局除沿袭为京师官吏、三学（太学、律学、武学）师生治病的传统外，驻京各部队官兵统统划入其服务范围。其实中国自春秋以来，军队里都有医疗组织，假如在京军人去太医院看病，多半是部队医院未能治愈，向更高一级的医院求助了。</P>
<P>以上是京朝官吏享受公费医疗的情况。地方官吏吃药看病，也是沾惠于这个医在王官的体制。仍以唐宋为例，凡州府（宋时又加上“军”一级行政设置）一级，都设有地方一级的医学院，其领导和教师，既是执掌地方医药行政的医官，又是传教医学生的导师，一般多为太医署毕业的学生。地方官吏及地方官办学校的师生患病，就请他们治疗。《宋史·方技传》里有一个实例:并州人冯文智，医道世家出身，宋太宗时去汴京申请，通过考试成为太医局学生，毕业后转过两次文职官阶，其实个人一直在太医局供职，“逾年转医官”，外放到并代地区主持地方医政和医学教育。当时的府州知州折御卿，是宋太宗用来抵御契丹的干城。此人一直有病，被他治愈。折御卿为表示感谢，上表举荐他的医术，结果冯被调回太医局，历转殿中省尚药局、翰林医官院等机构，成为专为皇室服务的御医。可是折御卿再发病时，地方医官都未能治愈，适契丹来攻，折力疾从战，竟卒于军中。</P>
<P>这是一个太医局学生熬出医官资格以及步步升迁的经历，似也能说明当时太医院的医疗水平，一般而言要高于地方医学院，起码它分科很细，有益于培养出一批专科人才。《唐国史补》里，有一个实例:太医院的医官王彦伯医术精湛，求诊者众，甚至其不当值的时间，也常有人跑到他家里去请脉求方，而且往往误造其邻居给事中郑云逵家，弄得郑给事不胜其扰。这也说明京朝官看病，相对来说比地方官看病方便。此外，当时还常有来自西域、天竺的医生在太医院从事医学交流等活动，这也给京朝官吏提供了使用国外医术和药物的机会。刘禹锡写过一首《赠眼医婆罗门僧》:“三秋伤望眼，终日哭途穷；两目今先暗，中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金蓖术，如何为发蒙。”看来他曾患有白内障或眼底动脉硬化症之类，经过正在京师行医的古印度医僧采用“金蓖术”治疗，颇有效果。“医在王宫”的体制自上而下，《金瓶梅》里就有县署医院和医官的描写</P>
<P>其实地方医官中，也不乏杰出人才。如南宋建康府医官陈自明、元代南丰州医官危亦林、赵州医官王好古等，都是中国医学史上的名人。地方政府的主官，照例都带有中央职衔，也可视情况需要，请求太医来地方上给自己看病。如《续资治通鉴长编》卷一七七记，北宋韩琦知并州时，曾以患病而又不便离职为由，点名要太医局的齐士明来并州。翰林医官院说齐士明正在为皇上诊脉，不便离开。宋仁宗得知后，立命内侍“押”齐士明前往并州。有时皇帝在获知地方官患病时，还会主动传旨派太医出诊。如宋真宗时，邓州观察使钱若水患病，“遣中使领太医往视”（同前书卷五四）。</P>
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<P>县一级没有医学院校，但也有县署机关医院。比如《续资治通鉴长编》卷三三五记载的北宋制度，县一级的官医配置，是每一万户一至五人，遇缺即补。他们必须是太医院或地方医学院的毕业生，除了从事医疗活动外，还负责收采药物、指导防疫、验发行医和开设药房的执照、处理医疗事故等一切相关事务。这种体制一直维持到清代。吴趼人《二十年目睹之怪现状》第八六回，就有一个例子:某道台的儿子褚迭三仗父亲权势，擅自行医，把人家的一个小孩子医坏了。双方闹到上海县医官那里，“评论他的医方，指出他药不对症的凭据”，可见县署医官也须是内行，但专业水平一般又不如州府医官。</P>
<P>上述这种县署医院兼医药行政管理的机构，一般多设在州县衙署的大门旁边，或者干脆就是县衙大墙的“破墙开店”，一方面承担县署官吏的公费医疗活动并受理医药行政事务，另一方面也为民众看病，乃至出诊，当然这就要收钱了。明代海瑞在任淳安知县时，写过一篇《兴革条例》，在“医官常例”名目下，有“医生四名”的记载。当时淳安县的壮丁名额约四千人，推算全县的户数，至多不会超过五千户。四五千户的小县就有四个官医编制，比起宋代，应该说有所进步。</P>
<P>《金瓶梅》里，就有一个县级医官的写照:且说生药铺老板西门庆行贿买官，当上清河县掌刑副千户以后，马上就享受起了公费医疗。妻妾儿女生病，都请县署医官任后溪出诊。第七十五回中，吴月娘怄气生病，西门庆正在衙门里审案子，午后回家得知，忙叫琴童“快骑马往门外请任老爹……”等到后晌，琴童回报:“任老爹在府里上班，未回来。他家知道咱这里请，说明日任老爹绝早就来了。”果然，第二天一早，任医官就骑马来了，还直打招呼:“昨日……学生该值，至晚才到家，见尊刺（名片），今日不俟驾而来。”一位清河县机关医院的主治大夫，要“在府里上班”，有时还要“该值”，就是值夜班，“至晚才到家”。照理说，看病应在任医官“该值”的时间，径去“医学”即医院挂号，可吴月娘是有身份的“官员家属”，不便抛头露面，而西门庆又要在妻妾面前摆派头，让仆役拿着名片去请他出诊。任医官自称“学生”，是曾在太医院或地方医学院学习的口吻。待诊脉看相，开出“安胎理气和中养荣蠲痛之剂”后，西门庆还派琴童跟着他去取药。照说西门庆家是开药房的，有的是药，所以这个情节挺能折射副千户公私分明的认识:现成的公费医疗为何不吃？但是我们又可以看到，任医官仅对付西门庆一家，内、妇、儿科样样都看，却没见他治愈过哪一个人的病。</P>
<P>国家包干官吏的医疗之外，一定品秩以上的官员，还可经常获得以皇帝名义赐给的各种时令保健防疫药物。许多古人文集中，都有《谢赐药表》一类文章，颇似现在机关和企事业单位定期发放防护药品。唯当时讲究感恩戴德，所以领到药品后，照例要履行一道上表感谢的手续。在各级地方政府中，这也是一项经常性的工作。如《唐六典》卷三十记:“凡诸州每年任土所出药物可用者，随时收采，以给人之疾患，皆预合伤寒、时气、疟、痢等药，部内有疾患者，随须给之。”</P>
<P>官员家属享受公费医疗的条件限定，这方面的史料我尚未看见。《全唐文》里有一篇韩翃谢皇帝赐药的表状，提到“并赐臣母中国太夫人口脂一合、面脂一合”云云，大约只有那些有“诰命”的家属，才是制度明确可以享受公费医疗的对象。但实际操作中并非如此，如前引《红楼梦》里，连还在襁褓中的巧姐儿也由太医看病，并服用他送来的丸药。至于西门庆的妻妾儿子，更不可能有什么“诰命”。这奥妙，也就像现代公费医疗制度在实行中存在的问题一样。而王太医、任医官之类，慷公家之慨，自己则能落得收受财礼的实惠。</P>
<P>衙门式的管理程序和运作机制，客观上抑制了公办医疗水平的提高，难怪李时珍要辞职下海</P>
<P>以笔者有限的见闻，古代的机关考勤与医事制度关系不大，不比现在的病假申请，都要指定的公费医疗就诊医院出具病假证明。但碰到一些重要关口，比如有的官员年纪大了，逢考满铨叙时，理论上讲应对其健康状况作出判断；又比如有的官员投机取巧，嫌眼下的职务不好，或有过犯即将暴露，便请求病退，以后再找机会复仕。作为应对措施，也要有医学角度的专业评判，等等。逢这种情况，照例要有医官参与“体量”。为防止地方上的医官通情作弊，通常都是中央医疗机构派专家主持会诊或体检。《续资治通鉴长编》卷一二八里，就有一段代理翰林医官使（正七品主任医官）姚可久“赴陕西体量藩部公事”的记录。前面讲过，支撑起公费医疗的整个体制就是医在王官，这就决定了医疗组织也是政府机能之一的性质，原本是科学技术性特强的专业行为，不可避免地染上浓郁的衙门色彩。以宋代为例，中央一级的各医药机构，分管领导一概都是外行，少数是低品京官，大多以宦官充任，名目如“提举太医局”、“提举翰林医官院”、“勾当御药院”等。业务上一窍不通，但所有行政人事财务庶杂权力，都握在他们手里，甚至在进行纯业务活动时，也是如此。据《宋会要辑稿·职官》卷三六记，凡医官为皇族勋贵治病，一概都有这些“提举”们委派的宦官在旁边监督，理由是恐怕医师乘看病机会搞小动作。实际操作中的监督范围，又不只是皇族勋贵。比如前面说到钱若水、韩琦等人请太医看病，原文是“遣中使领太医往视”、“命内侍窦昭押士明往视”。钱若水是官仅五品的观察使，韩琦是官仅六品的知州，给五品六品的地方官员看病，都要由太监“领”去“押”送，京朝高级官员求诊时的状况，可想而知。所以在看似得益公费医疗的士大夫圈子里，有一句流行语，叫“宣医丧命，勅葬破家”。后半句是说皇帝助办丧事，这里从略；前半句的意思是:假如是太医院掮起皇恩浩荡的招牌给你诊脉处方，你的病多半是没治了（《孔氏谈苑》）。 </P>
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