历代医家论“郁”
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的沦述。如《素问·六元正纪大论》说： “郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。如《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢·本神》说：“愁忧者，气闭塞而不行”。《灵枢·本病论》说：“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。《诸病源候论·气病诸候·结气候》说：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以沦述。如元代《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如《古今医统大全·郁证门》说： “郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁，思郁，忧郁三种郁证的证冶。小临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气，苦辛通降、平肝熄风，清心泻火，健脾和胃，活血通络，化痰涤饮，益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。
综上可知，郁有广义狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证，多单指情志之郁而言。
根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床
表现时，可参考本节辨证论治。
[病因病机]
郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。
一、病因
1.情志失调
七情过极，刺激过于持久，超过机体的凋节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰，化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。
2.体质因素
原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化泛源， 日久必气血不足，心脾失养，或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。如《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说： “诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”
二、病机
郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾，肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘上，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病
理基础。
病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰，火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺，心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。如《类证治裁·郁证》说： “七情内起之
郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”
本病虽然预后一般良好，但必须重视情志调护，避免精神刺激，防其病情反复波动延难愈。
[诊查要点]
一、诊断要点
1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。
2.患者大多数有忧愁，焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
3.多发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。
二、病证鉴别
1.郁证梅核气与虚火喉痹
梅核气多见于青中年女性，因情志抑邰而起病， 自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快，工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2.郁证梅核气与噎膈
梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。
3.郁证脏躁与癫证
脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。
三、相关检查
结合病情作相关的检查，常无异常发现。如以咽部症状为主要表现时，需作咽部的检查。有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食道的x线及内窥镜检查。脏躁的临床表现与
西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等症状，如被控制感，被洞悉感，幻听，原发性妄想等。
[辨证论治]
一、辨证要点
1.辨明受病脏腑与六郁
郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁，痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切。
2.辨别证候虚实
实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。
二、治疗原则
理气开郁，凋畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有?”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀，火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火，祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋
养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。
三、证治分类
1.肝气郁结证
精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。
治法：疏肝解郁，理气畅中。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气，活血止痛的功效，适用于肝郁不舒之
常用药：柴胡，香附，枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金，青皮、苏梗、合欢皮调
气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。
肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽.山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓，乌药健脾化湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
2.气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，‘目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结·中医内科学
舌质红，苔黄，脉弦数。
证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
代表方：丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之证。
常用药：柴胡、薄荷、郁金，制香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾祛湿；丹皮、栀子清肝泻火。
热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连，吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛，目赤，耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数者，可去原方中当归.白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬，山药滋阴健脾，或
改用滋水清肝饮养阴清火。
3.痰气郁结证
精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。
证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。
治法：行气开郁，化痰散结。
代表方：半夏厚朴汤加减。本方行气开郁作为治疗本证的主要方剂。
降逆化痰，自《金匮要略》以来，即将本方
常用药：厚朴，紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓，生姜化痰散结，和胃降逆。
湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁，舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌，黄芩，黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。
4.心神失养证
精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种
证候称为“脏躁”。
证机概要：营阴暗耗，心神失养。
治法：甘润缓急，养心安神。
代表方：甘麦大枣汤加减。本方养心安神作为治疗本证的主要方剂。
和中缓急，自《金匮要略》以来，即将本方
常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血；郁金，合欢花解郁安神。
血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归，生地、珍珠母，钩藤养血熄风；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散下篇 各论 第六章 气血津液病证
结，理气降逆。
5.心脾两虚证
多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉全田。
证机概要：脾虚血亏，心失所养。
治法：健脾养心，补益气血、
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂。
常用药：党参、茯苓，白术。甘草，黄芪，当归，龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁，远志，茯苓养心安神；木香.神曲理气醒脾。
心胸郁闷，情志不舒者，加郁金，佛手片理气开郁；头痛，加川芎，白蒺藜活血祛风而
止痛。
6.心肾阴虚证
情绪不宁，心悸数。
健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽千燥，舌红少津，脉细
证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。
治法：滋养心肾，
代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降火，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚之心悸，失眠，腰酸，遗泄。
常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；西洋参，茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁，远志，丹参养心安神；丹皮凉血清热。
心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须，金樱子补肾固涩。
[预防调护]
1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施，2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳，关怀，同情，耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。
3.对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。
[结 语]
郁证的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见：郁证的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣。辨证可分为实证和虚证两类。实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主。气郁化火者，配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有
·中医内科学
[临证备要]
1.郁字有积，滞、蕴等含义。郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科病证中最为常见的一种。据统计，类属郁证的病例，约占综合性医院内科门诊人数的10%左右。据抽样统计，在内科住院病例中，有肝郁证表现者约占21%左右。郁证的中医药疗效良好，应充分发挥中医药治疗本病证的优势。
2.由于本证主要由精神因素所引起，精神治疗对于本证具有重要意义。如《临证指南医案》所说：“郁证全在病者能移情易性”。努力解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益。
3.郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如们临证指南医案·郁》华岫云按语指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。
4.心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪，三阴交等穴位。伴上肢抽动者，配曲池，合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。
[医案选读]
病案一张某，男，42岁。初诊：1964年5月27日。1年前自觉咽喉不舒畅，渐有梗阻之象，继则食道天突穴处似有阻物，咯之不出，咽之
不下，数医院皆疑为肿瘤，心情更加忧郁。据述有的中医认为系工作繁忙，劳累致虚，服中药200多剂，病情未见改善。自觉梗阻之物增大如鸡子，妨碍吞咽，甚则微痛，不能吃硬的食物，大便秘结，不思饮食，胸部不适，平时常有头晕头痛，形体渐瘦，故特至北京诊治。在某医院检查已除外食道癌，唯十二指肠有痉挛现象， 自觉症状依然如上。近4日未大便，脘腹胀满，嗳气厌食，得矢气较舒，睡眠不实，多梦，小便黄，脉沉弦迟，舌质正红，苔薄白带秽。综合脉证，病属气滞热郁，三焦不利，治宜开胸降逆。
处方：全瓜蒌15g，薤白9g，法半夏9g，黄连3卧炒枳实3g，郁李仁6g，川厚朴4.5卧
降香3g，路路通6g，姜黄3扣3剂。
再诊：1964年6月1日。服药后喉部堵塞感减轻，肠呜，矢气多，腹胀减轻，食欲好各沦 第六章 气血津液病证
转，大便日一次，量少成形，睡眠略安，脉沉弦有力，舌质正常，秽腻苔减。续调三焦，宣通郁热，原方加通草3g，续服5剂。
此后于1964年6月6日三诊，1964年6月8日四诊，根据病情药味略有加减，进药10剂之后，精神转佳，患者自觉病除八九，脉缓有力，舌质正常。郁热已解，肠胃渐和，嘱改善
性情急躁，并继服越鞠丸1个月善后。
(高辉远等整理，中国中医研究院主编.蒲辅周医案
病案二
李某，女，48岁。初诊：1975年5月17日。
人民卫生出版社.1972)
近年来头痛持续不已，剧痛时引起泛恶，抑郁不乐，急躁易怒，多疑，精神恍惚，耳中时闻语言声，听后更增烦闷，有时悲伤欲哭，睡眠甚差，恶梦引起惊恐，耳呜头昏，腰酸，白带甚多，神疲乏力，面色无华，舌苔薄腻，脉细数。长期服用镇静剂，效果不显。以上诸症，由于思虑忧愁过度，耗伤心气，兼有肝郁气滞，风阳上扰所致。治拟养心安神，疏肝解郁。炙甘草9g，淮小麦30g，大枣5枚，郁金9g，菖蒲9g，陈胆星9g，铁落60g(先煎)，夜交藤30g，蝎蜈片6片(分2次吞服)，7剂。
二诊：1975年5月24日。月经宋潮，性情急躁，头痛较以往经期减轻，余症如前。日前小便频急而痛，尿常规检查见白细胞满视野，曾服西药抗菌药片，胃中不舒，现已停服。原方去大枣、菖蒲，加黄芩、知母，7剂。
患者于1975年5月31日来院三诊，1975年6月7日四诊，1975年6月14日五诊，1975年6月21日六诊，每次均以初诊的处方为基础稍加化裁，每次服药7剂。经一个多月的治疗，头痛，心烦、梦多等症均明显减轻，平时已未闻耳语，仅安静时偶有出现，睡眠改善，日夜可睡9小时，情绪开朗，脉细，苔薄腻。
(上海中医学院附属龙华医院.黄文东医案·郁证
病案三
陈某，女，40岁。
上海人民出版社.1979)
1980年12月30日初诊。1年前因受精神刺激，情志不遂，出现精神错乱，之后常出现幻听，精神抑郁，头晕，四肢酸软，心惊胆怯，夜寐不安，痰多，纳食不馨，心烦，坐立不安，舌黯，苔薄黄，脉细滑。辨证为肝郁化火，与痰互结，痰热内扰神明。治以清热化痰，镇心安神。清半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，竹茹10卧枳壳15g，生龙牡各30g(先煎)，丹参15，琥珀粉3g(冲)，胆南星10g，菖蒲10g，连翘10g，6剂。
二诊：睡眠转安，幻听减轻，纳食增加，大便正常，舌黯红，脉躁动弦滑，再以养阴柔肝安神。浮小麦20g，炙甘草6g，大枣5枚，生龙牡各20g，丹参15g，炒枣仁10g，昌涌10卧远志10卧郁金10g，胆星10g，龙胆草10g，6剂。
三诊：幻听已无，心跳亦平，睡眠安稳，纳增，舌尖红，苔薄，脉弦细，再以原方出入。丹参15g，炒枣仁10g，生龙牡各20g，浮小麦15g，炙甘草5g，茯苓20g，大枣5枚，赤
小豆20g，生苡仁15g，益母草15g，合欢皮15g，6剂。
(董建华著.临证治验.中国友谊出版公司.1986) 中医内科学
[文献摘要]
《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之
《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭麦大枣汤主之”。“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。
金郁泄之，水郁折之。”
像如神灵所作，数欠伸，甘
《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于
《古今医统大全·郁证》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”
《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。“初病而气结为气滞者，宜/顷宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解”。
《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”
《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”。“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”。“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”。
《类证治裁·郁证》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通”
金元四大家对郁证的认识与治法
御林大医
作者：丁曦 杨思福 作者单位：浙江中医药大学
【摘要】 从四家论郁证的学术主张可以发现，刘完素认为郁热互生，两者可互为诱因，因此对于郁证的具体治疗，也多结合火热病的证治而提出，同时又根据“郁”的部位在表、在里或表里同病而有所不同;张从正治病重视心理因素，多以情解郁，通过言语改变患者认知和情感的方法来治疗疾病;李杲重脾土，认为脾气壅滞是郁证的产生关键，故从脾治郁，所创立的“升阳散火”法是其治疗郁证的又一特色;朱丹溪始创“六郁”，其代表方越鞠丸乃治郁证之首推方剂，寓意深刻。这些对于我们进一步进行郁证的理论研究和临床施治，都有重要的指导意义。
【关键词】 郁证 金元四大家 刘完素 张从正 李 杲 朱丹溪 论治特色
金元时期，各家纷起，学术争鸣，《四库全书提要》言：“医之门户，分于金元。”其中最具深远影响的是刘完素、张从正、李杲和朱震享四大医家。然四大家之学说，各树一帜，若就某一病证综合分析四大家的理论特色与临证经验，将达到汇其偏而得之全，更好地指导理论研究与临床处方之目的。故本文探讨金元四大家对于郁证的论治特色。
郁证的定义
郁，乃滞而不通之意。郁证，指的是由于气血津液结滞不通，迟留不畅所导致的各种病证。这种认识源于对《内经》中阴阳、气血运动观的发挥。《素问·六元正纪大论》篇将郁证以五行分而论之，称作“五郁”，但此种分型偏于机械，实乃五脏气机郁滞所致的各类病证。故金元四大家论郁多秉承其深意而不拘泥于分型，意于宣通而治法各异。至朱丹溪始作“六郁”，分气、血、火、痰、湿、食诸郁，与临床结合紧密而应用广泛。因郁证主要是从病机角度来阐释病名，故临床表现变化多端，仅考刘完素之《素问玄机原病式》就多达二十余种，如“腠理闭密，阳气郁结，怫热而作，热燥于筋”之转筋、“火气热甚则郁结，坚硬如果中核”之结核、“阳热怫郁，干于足阳明，而上热甚”之鼻衄等。
刘完素之郁热互生
刘河间的医学思想主要是“火热论”，对于郁证的阐解也与“火热”理论关系密切。一方面，火热怫郁是郁证的主要成因。刘氏的郁证理论多着眼于阳气的流通及其对阴液的宣发作用。例如对于“阳厥”证的理解，《素问玄机原病式》言：“阳气极甚而阴气极衰，则阳气怫郁，阴阳偏倾而不能宣行，则阳气蓄聚于内，而不能营运于四肢，则手足厥冷，谓之阳厥。”另一方面，“郁”可化火或促使六气化火。例如寒与火热不相及，然寒可化火，《素问玄机原病式》言：“盖寒伤皮毛，则腠理闭塞，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”
对于郁证的治疗，刘氏也多结合火热病的证治而提出，根据“郁”的部位在表、在里或表里同病而有所不同。怫热郁结于体表，燥而无汗，刘氏认为：“以其本热，故得寒则散。”多用辛凉甘寒之品发表，如石膏、滑石、甘草、葱、豆豉等。趁热服之，借其热力而使玄府郁结得通，而怫热无由再作。有时腠理闭密，也可用辛甘热之品强开郁结，使经络开通，气血宣行。如治耳聋一证，刘氏先以干蝎、生姜、附子、醇酒之类，开发玄府，令耳中郁滞通泄，其后再用它法调理。但以热治热之开郁法仅作治标之用，不可过用，宜中病即止。对于表里郁结者，或先投辛甘热药开冲郁结，使郁热稍退，再改用寒药治其根本，或从一开始即寒热并用，以辛甘热药开郁，寒药散热。当避免单纯使用寒药使得腠理郁闭，反而影响郁积的发泄。郁结在里则主要以寒凉之品治之，亦可间或投以辛热之品调之。例如燥热郁结肠道，刘氏多用大承气汤以开郁泄热，疏达气机，并为防止寒热格拒出现的药不能进，巧妙采用寒药热服而取效。反而言之，刘氏对火热病的治疗也不是一味的阳强治阳，而是以开通散结治热为主法，并不一味以寒治热。在刘氏的很多治法中均有使用少量热药以开郁结，也是基于郁热互生这个道理。
张从正之七情解郁
张从正乃“攻邪派”的代表，除善用汗吐下三法之外，还非常重视七情因素对疾病的影响。张从正认为，七情交战于人体，导致气机紊乱，可变生多种病证。他在《卷三·九气感疾更相为治衍二十六》中言：“气，本一也，因所触而为九。”并列出七情所致病证六十余种。同时，医者也可运用七情相胜的原理来治疗疾病：“故悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之;喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之;怒可以治思，以污辱欺罔之言触之;思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人视听。”在他对于郁证的治疗中也充分地运用这些理论。例如在他的著作《儒门事亲》中就记载着这样一个故事：金元时期，项关之妻因爱子病故，悲伤过度，饮食不进，整日抑郁寡欢，故请张从正前来诊治。一番诊查以后，张从正认为，此乃心病，唯有喜气可解其郁，故三次前去逗其开心，夫人的心情因此好转，饮食也逐渐正常，再过一段时间，就完全好了。由此可知，张从正多以情解郁，通过言语改变患者认知和情感的方法来治疗疾病。
李杲之从脾胃论郁
李杲论郁，重在脾土。《素问·阴阳应象大论》言：“五脏皆得胃气乃能通利。”说明人体脏腑之气的升降、交通、相济为用，全赖脾胃居中的斡旋作用。因此，李杲认为：“外伤风寒者，故其气壅盛而有余，内伤饮食劳役者，其口鼻中皆气短促，不足以息。”(《内外科伤辨惑论·辨气少气盛》)郁证无论虚实，皆与脾胃密切相关，治郁之关键在于调节脾胃功能，恢复气机升降，并创立以补中益气汤和调中益气汤为代表的解郁诸方。其中，前者所针对的是脾胃虚弱，气机下陷而形成的内郁之患;后者则在前者的基础上，加强调中醒脾，行气解郁的功能。由此推断，李杲所言之郁证，其临床表现除有各种气血郁滞的表现外，一般都伴有脾胃功能低下或紊乱的症状，如脘腹胀满、泄泻、便秘等。
从治法看，李杲所创立的“升阳散火”法是其治疗郁证的又一特色。《素问·六元正纪大论》言：“火郁发之。”发，乃发越、升散之义，却非独指从汗而解。李杲承其深意而善用风药以升阳散火。风药，其性轻扬，既能引脾胃清气出坤土，又可鼓荡少阳春生之气，如此清气升腾，气运有序，则诸郁自解。因此，李杲之“升阳散火”法不单局限于火郁证的治疗，也可通治一切之郁。选药上，李杲分经论治，根据各经郁滞的不同特点配以不同的归经药，归纳起来，其用药规律大致如下：太阳经，羌活、藁本;阳明经，白芷、 升麻、葛根;少阳经：柴胡、青皮;太阴经，白芷、升麻;厥阴经，青皮、柴胡;少阴经，独活、防己。后朱丹溪在其基础上总结得出：“火郁可发，当看何经。”
朱震亨之六郁学说
《内经》之“五郁”学说，其实质是五脏气机郁滞所致的各类病证，理论系统完备但临床的实用性不强。因此，朱震享结合自己的临床实践，创立气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁的六郁学说，其基本病理为气血怫郁。六郁之中，气郁为先，而后诸郁遂成。何梦瑶言：“丹溪(震亨)分六郁，……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。”人以气和为本，气和则病无由生。若喜怒无常，忧思过度，或饮食失节，寒温不适等因素，均可引起气机郁滞。气滞则血行不畅，或郁久化火，或脾运失司，聚湿生痰，或食滞不化，遂发血、火、湿、痰、食诸郁。故病虽言六郁，但都需理气为先。
朱震亨之越鞠丸是治疗郁证的首推方剂。吴鹤皋释其方名言：“越鞠者，发越鞠郁之谓也。”“鞠” 即郁也，因本方能发越郁结之气，故名“越鞠”。方中香附为君以开气郁，苍术以除湿郁，川芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。五郁既解，则痰自无由生，故药虽五味，却解六郁。所谓“得古人之意而不泥古人之方”，越鞠丸组方之深意有二：其一，治郁重在调中焦而升降气机。方中苍术、川芎主升;香附、山栀主降;神曲和中。升降相配,使上下得以贯通而解气郁。其二，可根据六郁的偏重，选择对应君药，并随症加减。若气郁重者，君用香附，加木香、枳壳以行气;若血郁重者，君用川芎，加桃仁、红花以活血;若湿郁重者，君用苍术，加茯苓、泽泻以利湿;若痰郁重者，加陈皮、半夏、胆南星以祛痰;若食郁重者，君用神曲，加麦芽、山楂以消食;若火郁重者，君用栀子，加黄芩、黄连以清热。但须注意，本方所治诸郁皆属实证，若属于虚证或虚实夹杂者，都不宜使用。
从以上四家论郁证的学术主张可以发现，刘完素认为郁热相关，可互为诱因，故治疗郁证或热证时应兼顾彼此;张从正治病重视心理因素，治郁证多以情解之;李杲重脾土，主张脾气壅滞是郁证的产生关键，故从脾治郁，选药上多用风药;朱震亨始创“六郁”，其代表方越鞠丸乃治郁证之首推方剂。这些对于我们进一步进行郁证的理论研究和临床施治，都有重要的指导意义。
刘松峰论“郁” [卷之六·运气] 五运五郁天时民病详解
天地五运之郁，人身有五脏之应。结聚而不行，当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而成病，或因病而生郁，郁而太过者宜裁之、抑之，郁而不及者宜培之、助之，诸病多有兼郁者，故治有不同也。
[卷之六·运气 五运五郁天时民病详解] 土郁之发
天时∶岩谷震惊，雷殷气交，（升降之中，以三气四气之间。）埃昏黄黑，化为白气，川流漫衍，田牧土驹，（洪水之后，群驹散牧于田野。）云奔雨府，（太阴湿聚之处。）霞拥朝阳，山泽埃昏，其乃发也。土气被郁，所化皆迟。然土郁之发，必在三气四气之时，故犹能生长化成不失其时也。民病∶湿土为病。湿在中焦，故心腹胀。湿在下焦，故数后下利。心为湿乘，故痛。肝为湿侮，故胁胀。呕吐者，霍乱者，注下浮肿身重者，皆土发湿邪之症。治法∶土郁夺之。夺者，直取之也。土郁之病，湿滞之属也。其脏应脾胃，其主在肌肉四肢，其伤在胸腹。土畏壅滞，凡滞在上者，夺其上，吐之可也。滞在中者，夺其中，伐之可也。滞在下者，夺其下，泻之可也。凡此皆谓之夺，非独止于下也。
[卷之六·运气 五运五郁天时民病详解] 金郁之发
天时∶天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行，雾数起，杀气来至，草木苍干，金乃有声，山泽焦枯，土凝霜卤，怫乃发也。金旺五之气，主秋分八月中后，凡六十日有奇。民病∶咳逆嗌干，肺病而燥也。心胁满，引少腹善暴痛，不可反侧，金气胜而伤肝也。金气肃杀，故面色陈而恶也。治法∶金郁泄之。泄者，疏利也。凡金郁之病，为敛为闭，为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分。或解其表，或破其气，或通其便。凡在表、在下、在上，皆为之泄也。
[卷之六·运气 五运五郁天时民病详解] 水郁之发
天时∶阳气乃避，阴气暴举，大寒乃至，川泽严凝，寒结为霜雪。甚则黄黑昏翳，流行气 交，乃为霜杀，水乃见祥，阳光不治，空积沉阴，白埃昏暝，而乃发也。其气二火前后。君火二之气，相火三之气，自春分二月中而尽于小暑六月节，凡一百廿日，皆二火之所主。水本旺于冬，其气郁，故发于火令之时，阴乘阳也。民病∶寒客心痛，（心火畏水。）腰痛，（寒入肾。关节不利，屈伸不便，寒则气血滞，筋脉急。）善厥逆，痞坚腹满。（阴气盛，阳不得行。）治法∶水郁折之。折者，调制也。凡水郁之病，为寒为水之属也。水之本在肾，水之标在肺，其伤在阳分，其反克在脾胃，水性善流，宜防泛溢。凡折之法，如养气可以化水，治在肺也；实土可以制水，治在脾也；壮火可以胜水，治在命门也；自强可以帅水，治在肾也；分水可泄水，治在膀胱也。凡此皆谓之折，岂独折之而已哉。
[卷之六·运气 五运五郁天时民病详解] 木郁之发
天时∶太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，发屋折木，太虚苍埃，天山一色，或为浊气黄黑郁若，横云不起雨，（云虽横而不致雨。）其气无常，（变动不定。）长川草偃，柔叶呈阴，松吟高山，虎啸岩岫，怫之先兆也。民病∶胃脘当心而痛，（厥阴之脉，挟胃贯膈。）上支两胁，（肝气逆。）咽膈不通，饮食不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。（皆风木肝邪之病。）治法∶木郁达之。达者，畅达也。凡木郁之病，风之属也。其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃、在血分。然木喜调畅，故在表者，当疏其经，在里者，当疏其脏，但使气得通行，皆谓之达。诸家以吐为达者，又安足以尽之。
[卷之六·运气 五运五郁天时民病详解] 火郁之发
天时∶太虚曛翳，大明不彰，炎火行，大暑至，山泽燔燎，材木流津，广厦腾烟，土浮霜卤，止水乃减，蔓草焦黄，风行惑言，（风热交炽，人言乱惑。）湿化乃后。火本旺于夏，其气郁，故发于申未之四气。四气者，阳极之余也。民病∶少气，（壮火食气。）疮疡痈肿，（火能腐物。）胁腹胸背，头面四肢，愤胪胀，疡（阳邪有余。）呕逆，（火气冲上。）螈（火伤筋。）骨痛，（火伤骨。）节乃有动，（火伏于节。）注下（火在肠胃。）温疟，（火在少阳。）腹暴痛，（火实于腹。）血溢流注，（火入 血分。）精液乃少，（火烁阴分。）目赤（火入肝。）心热，（火入心。）甚则瞀闷，（火炎上焦。）懊，（火郁膻中。）善暴死，（火性急速，败绝真阴。）此皆火盛之为病也。治法∶火郁发之。发者，发越也。凡火郁之病，为阳为热。其脏应心与小肠三焦，其主在脉络，其伤在阴。凡火所居，有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故因其势而解之散之，升之扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非仅发汗也。
连翘解毒饮
（治水郁为疫，乃脾肾受伤，以致斑黄面赤，体重烦渴，口燥面肿，咽喉不利，大小便涩滞。） 青黛（八分）元参（一钱）泽泻（一钱，盐炒）知母（一钱）连翘（一钱，去隔）童便一大盅，水二盅，煎一盅，冷研五瘟丹服。
竹叶导赤散
治君火郁为疫，乃心与小肠受病，以致斑淋吐衄血，错语不眠，狂躁烦呕，一切火邪等症。生地（二钱）木通（一钱）连翘（一钱，去隔）大黄（一钱）栀子（一钱）黄芩 （一钱）黄连（八分）薄荷（八分）水煎，研化五瘟丹服。（五瘟丹，见前诸方，其余泻黄泻肝，凉膈泻白等散，习见方书，兹不录。）锦按∶临症而不洞悉三才，不足以言医，而唯疫疠之疾，其于天时也，犹不可以不讲焉。观世俗之言瘟疫者，动曰时症可以知之矣。夫医而系之以时，明乎实天作之孽，而非人力之所能为也。故其来也无方，其去也无迹，迅若飘风，疾若掣电，虽富贵怡养之人，深堂大厦，息偃在床，而亦有莫能免者焉。夫人之肢体气血，时时与天地相通，故天地之气，感于人之身而病成焉矣。倘疗之不得其法，生死即在目前。岂可苟焉而已哉。治疫者，必先明乎化水化火之微，客气主气 之异，司天在泉之殊致，五郁六气之分途，既已，胸有成竹矣。及遇疫气之来，而复观天时之雨寒燠，地理之高下燥湿，人身之老幼虚实，病之或在表，或在里，或在半表半里，或在经络，或在脏腑，或在上，或在中，或在下，或日数之多寡与病势之浅深，或致病之由与得病之日，或既病而曾否服药，或服药而有无差误，更参以望闻问切，一一详审于胸中，而后再稽诸运气以济其变，而治疫之能事始毕焉已。不然者，若遇表症而止知苏散，遇里症而止知攻击，非不时亦弋获，终属偶然之会，而非若窥见垣一方者之百发百中也。彼夫阴阳术数之家，遇冠昏丧葬，出行修造之事，其于孤虚王相，尚且择焉而必精，核焉而必详，况医道乃人命攸关，而顾可置运气而不讲乎。所虑者，执于一偏而胶柱鼓瑟耳。若能不离乎此而不泥乎此，方为善言运气者也。其言某年应用某药，不过言其大概。治疫者，仍当审症以投剂，岂可尽恃乎此而不知变通乎。至于星宿之分野，九州之方域，在瘟疫发源书中，多杂引□经以尽其致，兹一概不录。以其谈理过于玄杳，正无须乎若是之钩深索隐也。
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