[转帖]望舌診病的理論

慕羲

作者：莊澤澄; ;更新時間：2006-1-9</td>

望舌診病的理論 望舌診病，始見於《內經》。《素問·刺熱》曰：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風寒，舌上黃。”指出表邪入裡化熱，肺熱熾盛，舌苔變黃的演變規律。東漢張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中指出：“病人胸滿，脣痿舌青……為有瘀血。”以舌青作為診斷血瘀證的重要依據。元代杜清碧增補的《敖氏傷寒金鏡錄》載舌圖36幅，並結合臨床，論述產生各種舌象的機制。元代以降，論述望舌診病者，不乏其人。但對望舌診病原理的論述似皆朦朧。

望舌為什麼能夠診察髒腑的病變呢?主要原因是髒腑通過經絡與舌有著密切的聯繫。舌為心之苗，手少陰心經之別系舌本；足太陰脾經連舌本，散舌下；足厥陰肝經絡舌本；足少陰腎經夾舌本；手太陰肺經雖然不直接連於舌本，但肺系上達咽喉，與舌根相連。因為髒腑通過經絡直接或間接地同舌本有著密切的聯繫，因此，藏腑的精氣皆能上榮於舌，而藏髒腑的病變使精氣發生變化也必然反映於舌。此外，與面部一樣，舌體的脈絡豐富，機體氣血的盈虧和運行情況也必然從舌體上反映出來；舌苔系胃氣上蒸於舌面而成，病理性舌苔系胃氣夾邪氣上蒸舌面而成，故舌苔的有無可反映胃氣的存亡，舌苔的色質異常可反映病邪的性質。因此，望舌能夠診察藏腑的疾病。

不同舌色的臨床意義 舌質的顏色一般分為淡紅、淡白、紅、絳、青、紫6種。 淡紅舌：舌色白中透紅，淡紅潤澤，謂之淡紅舌。舌質淡紅為氣血調和之象，見於正常人。外感病，舌質淡紅提示病邪尚未入裡，髒腑氣血未傷；內傷雜病見之，亦說明髒腑、氣血無明顯損傷，故就疾病而言，淡紅舌提示病情一般較輕。 淡白舌：舌色較正常舌色淺淡，甚至全無血色，為淡白舌。《中醫診斷學》五版教材言淡白舌“主虛證、寒證或氣血兩虧”。六版教材言其主“氣血兩虛和陽虛”。從理論上講，寒邪內侵，由於寒性收引，脈道拘急，氣血不能上榮於舌，會導致舌質淡白。

然而臨床觀察，無論寒邪客肺、寒邪侵犯胃腸或寒邪侵犯肝經，一般不出現淡白舌。故五版教材說淡白舌主寒證，實際上是指陽虛所致的虛寒證而言的。正如《舌鑒辨正》所指出的，淡白舌是“虛寒舌之本色。”六版教材云：“陽虛則內寒，經脈收引，使舌的血行減少，故見舌淡，甚至枯白”。此說不妥。原因有二：一是寒性收引，是指外感寒邪而言的，而非陽虛失於溫煦之虛寒。陽虛失於溫煦不至於導致經脈收引。陽虛舌體淡白胖嫩，是由於陽虛無力運血上榮於舌而舌質淡白，陽虛不能溫化水液，導致痰飲水濕內停，故舌體胖嫩而濕潤。二是陽虛證，舌質淡白而已，不會出現全無血色之枯白舌。枯白舌是大失血或嚴重血虛時，舌體失於充養的舌象。 淡白舌的臨床意義在於主氣虛證、血虛證、氣血兩虛證、陽虛證、亡陽證和脫血奪氣證。 氣虛證和血虛證：氣虛無力運血上榮於舌；血虛，不能上榮於舌故舌淡白。 氣血兩虛證：舌失氣之溫養及血的濡養，不僅舌質淡白，甚至淡白而瘦薄。 陽虛證：因陽氣虧虛，無力行血上榮於舌，且陽虛痰飲水濕不化故致舌質淡白而胖嫩。 亡陽證：因陽氣亡脫，無力運血上榮於舌，導致舌質淡白而潤。 脫血奪氣證：氣血大傷不能上榮於舌，舌質淡白，甚至全無血色。 紅、絳舌：舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，為紅舌；較紅舌色深，呈深紅色或略帶黯紅色者，為絳舌。絳舌常由紅舌發展而來。故二者臨床意義基本相同，皆主熱證，包括實熱證和陰虛證。只是熱或陰虛的程度不同而已。紅舌，熱或陰虛程度較輕；絳舌，熱或陰虛程度較重。 血得熱則運行加速，舌體脈絡充盈。故無論外感病，邪熱入裡，或內傷雜病髒腑火熱熾盛均可致舌紅或絳。陰虛火旺，虛火迫血運行加速，舌體脈絡充盈，亦可致舌質紅或絳。 所不同者，實熱證之紅或絳舌伴有黃苔或焦黑苔；陰虛證之紅或絳舌往往少苔、無苔或有裂紋，甚至舌體瘦小而薄。 亡陰證亦出現紅舌。因亡陰，虛火迫血運行加速，舌體脈絡充盈之故。 溫病，熱入營分，可致舌紅絳。這是由於溫病熱入營分，耗傷營陰，血液濃縮，運行不暢所致。 此外，由於舌體不同部位分候不同髒腑。故舌體不同部位出現紅、絳舌，往往提示不同髒腑邪熱熾盛。如舌尖主心肺，舌尖紅絳多提示心火亢盛；舌邊主肝膽，舌邊紅絳反映肝膽火盛，余可以此類推。 紫舌：紫為藍、紅合成的顏色。紫舌有絳紫舌和青紫舌之分。 絳紫舌：主溫病熱入營血。因熱入營血，耗傷營陰，血液濃縮，運行不暢而壅滯；導致舌絳紫而乾枯乏津。 青紫舌：主病有三：一是陰寒內盛，陽郁不宣；二是肺氣壅滯或肝失疏泄，或氣虛無力行血而致血瘀；三是中毒。 陰寒內盛，陽氣郁滯，不得宣通，導致血行不暢而瘀滯，舌淡紫或淡青而濕潤。 肺氣壅滯，氣不行血或肝失疏泄，血行不暢，或氣虛無力行血，血行遲滯，故舌質淡青或青紫。 某些食物或藥物中毒致血行不暢亦可致舌質淡紫或青紫。

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舌形主病

舌形是指舌質的形狀，主要包括老嫩、胖瘦、腫脹、點刺、裂紋和齒痕。

老、嫩：舌體形質堅斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色偏黯，為蒼老舌。多見於實證。因邪盛而正氣未衰，正邪交爭，邪氣壅滯於舌所致。應當指出的是痰飲、水濕內停所致之實證，舌體並不蒼老而是胖大；宿食內停之實證，舌體亦非蒼老，而主要表現在舌苔之腐、膩上。所謂蒼老舌主實證，主要是指氣滯、血瘀或體內鬱熱久積所致者。氣滯血瘀，血液壅滯於舌，日久舌體失養，故舌質堅斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，而舌色偏黯；鬱熱久積傷津，舌體失養，故亦可致舌質堅斂蒼老，而舌色黯紅。

舌體形質浮胖嬌嫩，紋理細膩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌。多見於虛證。嬌嫩舌，是由於陽氣虧虛無力運血上榮於舌而舌色淺淡，因陽氣虧虛，水濕不化，上泛於舌，舌質又浮胖嬌嫩。故嬌嫩舌所主之虛證，主要是陽虛證。而不主氣血兩虛證和陰虛證。因氣血兩虛，舌體失於充盈，舌質淡白而瘦薄，而非淡白胖嫩；陰虛證，陰液虧虛，舌體失充，虛火迫血運行加速而舌絡充盈，則舌質紅絳而瘦薄，而非浮胖嬌嫩。故蒼老舌主實證，應改為“主氣滯血瘀或鬱熱久積”；嬌嫩舌主虛證，應改為“多見於陽虛證”似妥。

胖、瘦：舌體較正常舌大而厚，伸舌滿口，為胖大舌。對於胖大舌的臨床意義，《中醫診斷學》五版教材論述其“多因水濕痰飲阻滯所致”。“脾腎陽虛，津液不化，積水停飲”所致者，舌淡白胖嫩伴滑苔；“脾胃濕熱與痰濁相搏，濕熱痰飲上溢”所致者，“舌淡紅或紅而胖大，伴黃膩苔”。而六版教材言其“多因津液輸布失常，是體內水濕停滯的表現。舌色淡白，舌體胖大者多為氣虛、陽虛；舌胖大而色紅者多為裏熱”。“舌體不胖而有齒痕，舌質嫩者，多屬氣血二虛”。六版教材論述淡白胖大舌的成因，與五版教材只是說法不同，沒有本質的區別，但論述不如五版確切。至於舌紅而胖大多為裏熱，更為籠統。心火、肝火、胃火、肺火皆屬裏熱，不見舌紅而胖大，只有濕熱或痰熱停積才可能出現紅而胖大之舌。故舌紅而胖大的成因似以五版教材論述為妥。

六版教材關於舌體不胖而有齒痕，舌質嫩者多屬氣血兩虛之說，與其所論的瘦薄舌成因自相矛盾。六版教材言舌淡白而瘦薄多因氣血兩虛所致。舌體瘦薄就不會受牙齒擠壓，因而也就不會形成齒痕舌。六版教材論述舌象的生理變異時，指出齒痕舌可見于正常人。而此處所說的舌體不胖而有齒痕，舌質嫩者，實際上是正常人所出現的齒痕舌，而非氣血兩虛所致。

腫脹：舌體腫大滿口，不能回縮，甚至不能閉口，為腫脹舌。腫脹舌形成的原因有四：一是心脾熱盛。因舌為心之苗，心脾熱盛，熱毒上壅於舌，致舌鮮紅而腫脹疼痛。二是熱邪夾酒毒上壅。嗜酒之人，複感溫熱之邪，邪熱夾酒毒上壅於舌，可致舌絳紫而腫脹。三是中毒。某些食物或藥物中毒，使血液壅滯於血脈之中，舌體脈絡壅滯，致舌青紫而腫脹。四是先天性舌血管瘤。由於先天舌體血絡局部鬱閉，血行不暢而致舌局部青紫腫脹。

瘦薄：舌體較正常舌瘦小而薄，為瘦薄舌。瘦薄舌是由於氣血兩虛或陰液虧虛，舌體失於充盈所致。舌淡白而瘦薄，多屬氣血兩虛；舌紅絳而瘦薄者多見於陰虛火旺。

點、刺：點是指蕈狀乳頭充血水腫，體積增大；刺是指蕈狀乳頭充血增大，高突如刺，捫之棘手。二者主臟腑火熱熾盛或溫病營血熱盛。因血得熱則行，臟腑火熱熾盛或營血熱盛，熱盛血湧，舌體脈絡和蕈狀乳頭充盈，則舌紅絳而生點刺。故熱愈盛則點刺愈多。且舌體木同部位的點刺提示不同臟腑熱盛。如舌尖出現點刺提示心火亢盛，舌邊生點刺提示肝膽火盛。餘可類推之。

裂紋：舌面上出現多少不等，深淺不一，各種形態的裂紋、裂溝，為裂紋舌。裂紋舌的基本病理改變主要是由於陰血或津液虧虛，舌體失養所致。其形成原因有四：一是熱盛傷津，舌體失於濡養，故舌紅絳而有裂紋；二是陰虛火旺，陰液不足，舌體失于滋潤，則舌紅絳乾瘦而有裂紋；三是血虛，舌體失於濡養，舌淡白而有裂紋。四是脾虛濕盛，舌體被濕邪長期浸漬，亦可出現裂紋舌，其特點是舌淡胖嫩而有裂紋。

在健康人群中約有0.5％的人出現裂紋舌，此為生理性裂紋舌，不能和病理性裂紋舌相提並論。《中醫診斷學》六版教材言病理性裂紋舌在其裂紋裂溝中無舌苔覆蓋而生理性裂紋舌在其裂紋裂溝中有舌苔覆蓋。此說與臨床不符。筆者在300余名青年學生中進行調查，其中有18名健康學生從小就舌有裂紋，而無一例裂紋中有舌苔覆蓋者。可見病理性裂紋舌和生理性裂紋舌是沒有區別的，而主要應該認真詢問病史，從病史中判斷患者的裂紋舌屬於生理性還是病理性的。

齒痕：在舌體邊緣有牙齒擠壓的痕跡，為齒痕舌。其形成原因是由於舌體邊緣受牙齒擠壓所致。故一般只有在舌體胖大時，才能出現齒痕。因此，齒痕舌的臨床意義同胖大舌。另外，齒痕舌亦可見于正常人。

舌態的臨床意義

舌態是指舌的動態。舌體屈伸活動靈便自如，為正常舌態，是神機正常，氣血充沛，經脈調暢的表現。病理性舌態主要有舌體痿軟、強硬、顫動、歪斜、吐弄和短縮。

痿軟：舌體軟弱無力，不能隨意屈伸，為痿軟舌。主陰虛和氣血虛衰。熱病後期，邪熱傷陰，肝腎陰液大傷或內傷久病，陰虛火旺，陰液不足，舌體筋脈失養而弛縱，故舌體紅絳少苔而痿軟。久病氣血虧虛，舌體筋脈失養而弛縱，則舌體淡白而痿軟。

強硬：舌體板硬強直，轉動不靈，屈伸不利，為強硬舌。主熱入心包，高熱傷津和風痰內阻。舌為心之苗，熱入心包，神機被抑，舌無主宰，故高熱神昏，舌紅絳而強硬。

高熱傷津，舌體筋脈失養致使舌體轉動不靈，故高熱神清，舌紅幹而強硬。

中老年人舌體逐漸或突然轉動不靈，板硬強直，言語謇澀，為風痰阻絡。多見於中風先兆，中風和中風後遺症。因舌體脈絡受風痰所阻而轉動不靈，言語不利。患者有肝陽上亢病史，無論是突然出現，還是逐漸出現舌體轉動不靈，板硬強直，均為中風先兆，應當引起高度重視，及時治療，以免發生中風。

顫動：伸舌時舌體顫動不止，不能自主，為顫動舌。主氣血兩虛、動風、陽虛。亦可見于酒毒患者。

氣血兩虛和陽虛，舌體失于溫養和濡潤，故舌質淡白，伸舌時舌體微微震顫不止。

由於風性善動，風動筋攣，故無論熱極生風，陰虛動風，血虛生風，肝陽化風，均可出現舌體顫動。高熱，舌紅絳而顫動為熱極生風之兆；陰虛動風，多見於熱病後期，低熱顴赤，盜汗，舌紅絳少苔而顫動；肝陽化風，眩暈欲僕，頭搖項強，舌紅而顫動；血虛生風，眩暈面白，肢麻震顫，舌淡白而顫動。

嗜酒之人，酒毒傷肝，肝主筋，筋脈失養，故可致舌顫。

另外，伸舌時，由於心情緊張，亦可致舌體微微顫動，非為病態。

歪斜：伸舌時舌體偏歪於一側，為歪斜舌。主風痰阻絡和痰瘀阻絡。

肝陽化風，肝風夾痰阻滯舌體一側脈絡，故伸舌時舌體偏歪於一側。

若痰濁和瘀血互結，阻滯舌體一側脈絡，亦可致伸舌時舌體偏歪於一側。故歪斜舌多見於中風先兆和中風後遺症。

吐弄：舌體伸出口外，不立即回縮，為吐舌；伸舌微露出口，立即回縮，反復不停，或舌舐口唇，掉動不寧，為弄舌。

《中醫診斷學》五版教材歸納吐弄舌的主病是心脾熱盛。吐舌多見於疫毒攻心或正氣已絕。弄舌多見於動風先兆或小兒智慧發育不全。六版教材言吐弄舌主心脾有熱。“病情危急時見吐舌，多為心氣已絕。弄舌多為熱甚動風的先兆，也可見於先天愚型患兒。”吐弄舌主心脾熱盛，弄舌多見於動風先兆或小兒智慧發育不全(先天愚型)為《中醫診斷學》五版和六版教材所共識。而對吐舌的臨床意義有明顯的分歧。六版教材認為吐舌為心氣已絕。心臟病患者死亡時，則是心氣已絕，而無吐舌之征。故吐舌為心氣已絕之說似乎不妥。五版教材言吐舌見於疫毒攻心或正氣已絕。正氣已絕的機體是一個死亡的機體。死亡的機體僵硬而筋脈不會弛軟，故舌體不會伸長而吐出口外。因而此說亦不妥。舌為心之苗，疫毒攻心，苗竅亦受邪而不適，故伸出口外。所以言“吐舌主疫毒攻心”似妥。另外，舌瘡痛劇，舌體灼痛亦常吐舌，但多無臨床意義。

短縮：舌體捲縮、緊縮而不能伸長，為短縮舌。短縮舌主氣血兩虛，寒凝筋脈，熱盛傷津，風痰內阻和肝腎之陰欲竭。短縮舌多為病情危重之候。氣血兩虛，舌體筋脈失於濡養而絀急，致舌淡白而短縮。寒性收引，舌體筋脈拘急，故舌淡白或青紫濕潤而短縮。熱盛傷津，舌體筋脈失於濡養而絀急，致舌體短縮而紅絳。風痰阻滯舌體脈絡，脈絡不利則舌短縮而淡胖苔膩。肝主筋，肝腎之陰欲竭，舌體筋脈失養，致舌卷囊縮伴有黑苔。《中醫診斷學》五版、六版教材及其他教材論述短縮舌的成因，不言“肝腎之陰欲竭”是不妥當的。因為肝腎之陰欲竭導致舌卷囊縮，較之其他原因所致的舌體短縮，病情更為嚴重。故應補充之。

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不同苔色的臨床意義

正常人的舌像是“淡紅舌，薄白苔。”就病理性苔色而言，主要有4種：白苔、黃苔、灰苔和黑苔。

白苔：《中醫診斷學》五版及六版教材均言其主表證和寒證。實際上白苔主病有表裏寒熱之分。

白苔主表證。因邪氣在表，尚未入裏，故苔仍薄白。苔薄白而潤，多見於表寒證；苔薄白而幹多見於表熱證或燥邪襲表；苔薄白而滑多為外感寒濕或表證夾痰。

白苔主裏熱證。多見積粉苔和白燥裂苔。苔白厚如積粉，捫之滑利不燥，為積粉苔。常見於溫病。由熱毒與穢濁之氣搏結而成。苔白燥裂如砂，捫之糙手，為白燥裂苔。亦多見於溫病。因溫病內熱暴起，舌苔未及轉黃而津液暴傷所致。

白苔主裏寒證。包括實寒證和虛寒證。寒邪內侵，陰寒內盛，故舌苔仍白潤；陽虛寒盛，水液不化，則舌淡胖嫩而苔白滑。

白苔尚見於濕濁、痰飲、宿食停滯。此三者均屬裏證。其特點是苔白厚膩，因濕濁、痰飲、宿食內停，濕濁之氣上泛於舌使然。

此外，苔白少津而光亮，如雪花散佈於舌面，為雪花苔。《辨舌指南》雲：“舌起白苔如雪花片者，俗名雪花苔，為脾冷而閉也。”《全國名醫驗案類編》又雲：“熱痢傷陰，直至呃逆不食，白苔雪花，病勢危險。”可見雪花苔既可見于脾陽不振，又可見於熱痢傷陰。

故《舌鑒辨正》云：“白舌(苔)為寒，表者有之，而虛者、熱者、實者也有之。”臨床應結合舌質、苔質全面分析，以便作出正確診斷。

黃苔：黃苔系熱邪薰蒸舌面而成。故主裏證，熱證。苔愈黃，裏熱愈甚。淡黃熱輕，深黃熱重，焦黃熱結。臨床上常常結合舌質及舌苔之厚薄、潤燥、腐膩等苔質變化來判斷黃苔的具體主病。

黃膩苔，即苔黃而質膩。主濕熱內蘊、痰熱、痰火、痰飲化熱、食積化熱。

黃糙苔，即苔黃而乾燥，質地板硬，望之如砂，捫之糙手；黃瓣苔，即苔黃燥結而有裂紋；焦黃苔，即苔色黃黑相兼，如燒焦鍋巴。三者均主邪熱傷津，燥結腑實之證。

黃滑苔，即苔淡黃而滑潤，多伴舌淡胖嫩。為陽虛痰飲久積化熱或氣血兩虛，複感濕熱之邪所致。

薄黃苔，苔薄而淡黃。外感病多見於表寒證，寒邪入裏化熱不甚或風熱表證。內傷雜病提示裏熱尚輕。

灰苔與黑苔：灰為黑之漸，黑為灰之甚。故灰苔和黑苔的形成機制和臨床意義基本相同，而無本質的區別。但病情輕重不同。灰苔多病輕，黑苔多病重。苔由灰變黑，病情加重；反之，病情好轉。灰苔和黑苔主病皆有寒熱兩個方面。其主要鑒別點是苔質的潤燥。苔灰黑而潤者為寒；苔灰黑而燥者為熱。灰苔主病有虛實寒熱之分。苔灰而幹者，屬裏熱證。外感病見於熱盛傷津，多由黃燥苔轉化而來；內傷雜病見於陰虛火旺。苔灰而潤滑者，多由白潤苔或白滑苔轉化而來，主要見於以下3種情況：寒濕內阻、痰飲內停和陽虛濕盛。

黑苔主病亦有虛實寒熱之分。苔焦黑，甚至燥裂，提示熱極，津液大傷。或因風熱內傳，或寒邪入裏化熱，火熱熾盛，津液大傷，舌紅而苔焦黑。若陽明腑實，燥熱內結，腑氣不通，則苔焦黑而起芒刺。此類黑苔多由黃燥苔或灰幹苔轉化而來。

苔黑而滑潤，見於陽虛，寒濕內盛之證。因陽虛，寒濕久積形成黑而滑潤之舌苔。此類舌苔多由灰潤苔轉化而來。

若肝病舌藍苔黑或久病舌卷苔黑，俱是危重舌象，提示肝腎之陰欲竭，病情危篤。

總之，不同苔色的臨床意義各不相同，同一苔色亦主不同的病證。臨床應結合苔質和病史，綜合分析，以作出正確的判斷。

《辨舌指南》云：“辨舌質，可決五臟之虛實。視舌苔，可察六淫之淺深。”《醫門棒喝》曰：“觀舌質可驗其正之陰陽虛實，審苔垢即知邪之寒熱淺深。”從上屬引文中不難看出，察舌質，主要是觀察臟腑的虛實，氣血的盛衰及其運行情況，而驗舌苔主要是辨別病邪的深淺及其性質。古代醫家認為舌苔系胃氣上蒸舌面而成，故舌苔亦可反映胃氣的情況。但氣血的運行情況不是從舌苔上反映出來；而主要是反映在舌質和舌下絡脈的變化上。現代大量的關於血瘀證研究的論文也證實了這個問題。

《中醫診斷學》六版教材言舌苔黃赤兼黑者名黴醬苔，可見於血瘀氣滯的病證似乎缺乏理論和臨床依據。

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小旧

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