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六经辩证，在我们的生活中，给我的感觉就是，三阳病相对来说比较多。在家兄的影响下，我对三阳病临床及处方的看法及认识，尤其是对承气汤类方的临床运用有我一定的看法与思考。 我今天与我们在坐的各位就把承气汤类方的使用心得认真的分享一下，我们来看，承气汤类方主要是指以三个承气汤为主的，就是大承气、小承气、调味承气，兼有桃核承气汤、增液承气汤。承气汤类方啊，他的使用是有一定依据，我们常讲，经典原文是它的依据，但是除了原文，我们在心里面还要形成一个什么概念呢？把六经辨证大法时刻不能丢，只有通过六经辨证的理论来运用这一类的处方，才能找到很强的抓手，用的时候你才会感觉到得心应手。我们说：六经是大法，方药是武器。六经大法比如说太阳病里面我们讲太阳中风、太阳伤寒，阳明经病里面我们讲阳明经证阳明腑证，以及少阳经病我们讲少阳实证少阳虚证,这是三阳里面涉及最多的。但是这里请大家注意，我们在临床中，一定不能忽视一个问题，六经之大法、六经之循行，它是纵横交错的，它都不是孤立存在的。如果你单单按条文去套用，你可能有时会很痛苦很迷茫，所以我讲，我们中医啊，许多年来，为什么滞后不前？发展的比较缓慢，一个很重要的原因，就是疗效很成问题。总之，只要我们把临床疗效提高，中医的复兴就会更好、更快。其实每一张方子都是好方子，有了方法还不够，就像两军阵前去打仗一样，必须要有应手的武器。
按照我个人的理解，在承气汤类方的运用当中，我就把它做为我战胜疾病的一个很好的武器。从临床体会来讲，我感觉此类方子效果非常好。尤其在基层工作的医生，疗效是第一生命，像我们在医院工作的科班出生的医生，很少真正使用大承气汤，即使使用，往往也非常谨慎，使用的量也相对不足，甚至尽量避免使用。要把每一张方都各尽其用，我们要敢于突破，只有这样，才能让此类方子，走下书本来，变成自己的！黄煌老师强调过，经典的东西放在书架上尘封了，应该让它更贴近生活，让它更好的为治病创造疗效。我记得我刚参加工作的时候，有一个牙痛的病人来中医科看病，这个女子三十多岁，我问她，你牙痛怎么来中医科看呀，牙痛西医有很多办法的，她说我用尽了方法，这个牙痛都止不住，非常痛苦。当时我看镇痛的对她应该没有什么用了，当时我就用了一张方子，但是这张方子在此之前我从来没有使用过，没有使用过不是说就不能用，我认准了症候，我给她用了什么方子呢？我分析很简单，一个阳明有热，胃火长期灼烧，西医说是牙神经疼痛，她打了镇痛的针还吃了镇痛的药，去吊水也吊了很长时间也看不好，我给她用了清胃散合了一张方子小承气，方歌里说清胃散里当归连，生地丹皮升麻全，更加石膏泻胃火，能治牙痛与牙宣。这张方子马上跳出来，但是我考虑她长期阳明经热携带，我们把它引邪归下，这两个方子合起来，我给她开了三帖，因为当时这个方子我也没有经验没敢开多，三帖药吃完，没见病人再来了，过了半个月她发了个短信给我，她说蔡医生，我真是万分感谢你，我的牙痛一个多月好不了，你三副药下来我彻底不痛了，你的药真神了！真的很感谢你。这个人给的反馈意见很好，有的人好了也不说。从此以后这个方子给我留下的印象非常深，这个方子没有用过你就没有突破，以后再遇见这种情况，当我看准症候我还会用上这张方子，每每的见效。
做为医生，不但要多临床，还要善于思考，我们说疗效是生命，你的经验从哪里来？光看书本上那叫纸上谈兵，临证用方子要多揣摩，我学习经方一路走来，有家传的基础，有个人的努力。承气汤方子，很多人说它是虎狼之药，很多人说它是骏猛之药，好多人不敢使用，这里我要提个醒，大黄这味药，又叫大将军，这味大将军它可是个好东西，有的人单纯的理解为它是骏泻的，攻下的，人体不能强攻，有的人还喜欢把这个药给它加工熟了再用，我认为在大多数情况下都不要这样，当然，真正必须时可以熟用。大将军这味药可不得了，它冲墙倒壁，泄虚泻实，如果只是认为只有实证可以用，这里我们就犯了理解上的错误，其实有很多虚证也可以用。但要掌握好用量，不可不足，不可太过，这个东西它有双向调节作用，你用上以后，寒积可以泻，热积也可以泻。看看我们医圣祖师他创造的一个方子，《温脾汤》就是这么一个道理。温脾汤里面它有附子配大黄治寒积，温脾附子与干姜，人参甘草及大黄，寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳。
我对承气汤类方的看法是什么呢？就是主证对应明显，可以单独使用，这里我讲一个病案：像这样一个典型的病案也不多见，遇到一个典型的大承气汤也不容易，典型的大承气汤是急腹症，急腹症往往病人不敢找中医治疗，很多到西医去了，轮不到我们。我记得那时我在我们当地的保健院楼下坐诊，有一天我快下班了，这个时候突然走进来三个人，两个人陪她一个来看病，那个病人二、三十岁，形体不胖，个挺高，腹大如鼓，走进我的门时表情非常痛苦，后来我把详细的病情一问，他说我有好几天不解大便，没有食欲，肚子胀满疼痛。我又用手一按，腹壁胀满，腹壁紧张，他说到了我们当地的人民医院，人民医院给他的诊断是什么呢？说是肠梗阻，马上要交几千元押金，要开刀，他说自己是个打工的，很可怜，一下子拿不出这么多钱，但也不能坐以待毙，所以找个中医看看，这个病人我可以讲就是他拿不出钱而救了他，那一刀之苦，也可能好也可能坏，我们讲，任何的手术都不是零风险，比如你开一个小肠气，开一个胆结石，任何一个小手术它也是有风险的。我给他诊断时让他坐下，他象怀孕的女子一样坐不下，勉强坐下挺着肚子很痛苦。我当时又看脉，证齐备的情况下，我给他开了这张大承气汤。我们学习经方，很多条文你可能记不住，但是它条文中主要的关键词你还是要记住。你记住大承气汤的腹满燥实，腹壁紧，腹壁痛。这个时候我瞄准了靶点，就大胆的给他原方不动用了这张个方，说实话，那个时候我对大承气汤的认识也不像现在这么丰富，当时瞄准了量开的相对大一点。开过这个药，我也有点担心，但是做医生我们要胆大心细。同时也怕他出问题，一个外地人很可怜，晚上回到家我还在想，但愿我们医圣老祖爷的大承气汤能创造奇迹。因为那个地方坐门诊，我是一个礼拜才排一个班，怕对他后来的病情不得而知。赶到下一个礼拜我坐诊了，我刚泡了一杯茶坐下来，药剂师跑过来跟我讲：哎呀，蔡医生，上个礼拜看的那个大肚子男病人，三天以后来感谢你啦，他说拉了很多大便，肚子也不胀了，也不要手术啦，这个人的病好啦，他说感谢你找不着你。我倒不是希望他感谢我，我听到这个人平安无事健康了，我心里怎么想啊，ok了，我放心了。
这是一个大承气汤很典型的病案，随着时间的推移，我在运用承气汤类方当中，后来就不局限于典型的完完全全主证出现了再用这张方子、不是的。我怎么用的现在继续跟大家分享，当看到承气汤主证明显的时候，你可以单独使用，不要合方，我们叫单刀直入，直取病邪，我们讲斩将夺关就是这个道理。中医的经方有一个特点，就是药宏力专，用药的味数不多，大承气汤也就几味头，但是你只要把它用到足够的量就直捣病邪。只要能够对症处理，真是能够找到感觉，你会发现中医太美，呵呵。经方给我们体会还有什么呢？就比如我的家兄[color=rgb(68, 68, 68) !important]蔡长福，不管治疗[color=rgb(68, 68, 68) !important]癌症还是常见病，他的用药药谱比较窄，从来不超过一百味，甚至就是在五六十味药里面，来回的加减。后来我就在想，我们的《神农本草经》及《中药歌括四百味》、还有《中药大辞典》记载了那么多的药，可以说是浩瀚的药海，为什么他就用那么仅仅几十味，就能挑战很多的大病、难病，原因在哪里？？我要讲，首先是经方的魅力，或者说他是一种境界。我们讲把医疗当成一种谋生的手段，那是一种技能，我觉得我们做中医的不能停留在技能的层面上，我们还应该去追求一种至高的境界，所以说，蔡氏的药谱比较窄，就那几十味药，用好了对很多的疾病效果非常的好，所以这也是时方医不能理解的问题。时方医生开药的临床思维不一样，他看你关节痛，会加几味治痛的，看你颈椎不好会给你加几味治颈椎的，看你亏虚会给你加几味补虚的，这样七加八加不大要紧，就犯了拿药找病的错误。这个处方也大，洋洋洒洒一大堆。我们经方它要突出一个药味不多，瞄准靶点，有的放矢。所以时方就不具备这种境界，后来我揣摩为什么这仅仅几十味药，能够创造那么多的奇迹？比如我们治疗的那些肺癌的病例，其实也就这几十味，翻来覆去，非常好的疗效。这给我一个感觉，就像音乐家谱写美妙的音乐一样，1234567，就是这七个数字，国内外的音乐家谱写了那么多的美妙的乐章。这七个音符不得了，经方也是这个道理！（鼓掌）
承气汤类方，我们没事时还是要多熟悉下原文，我想在坐的各位有的可能对原文很熟悉很了解了，但是虽然很了解了，我们没有事的时候还是要浏览下，揣摩下，我印象是家兄为什么能把经方用的出神入化，他多年来的习惯在诊室里贴了很多原文、很多歌诀，没事的时候就看。我们常讲：书读百遍，其义自现。尤其经方的东西，你看一看增加一遍印象，你嚼一嚼它又出一点滋味，那是不一样的。这个承气汤类方的经典原文，我们再来看一下。《伤寒论》第238条：阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者宜大承气汤。我在大承气汤的使用当中，总结了2个字。 当你原文记不清楚的时候，一定要有一个纲领。《伤寒论》第215条“阳明病、谵语、有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也 。”你看医圣，在那个年代对《伤寒论》条文的创造，不能不说是一个奇迹。若能食者、便硬，宜大承气汤下之。关于承气汤的条文很多，我在这里就是典型的讲几条，让我们温习一下。还有第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，是为实也，宜急下之，大承气汤。这就是我们常说急下存阴第一方。我在别处讲座也有人问我，目中不了了是什么意思？这个古人形容的比较含蓄，中国古典文化也是很美的，目中不了了，我们可以理解为：阳明邪热上蒸，视物昏花，眼睛模糊。这种视物昏花，不能理解为现代医学的玻璃体混浊、老年人的白内障。这与阳明郁热、热气上蒸、上扰、热扰眼目而引起。《伤寒论》第353条讲的也非常好：阳明病、发热、汗多、急下之，宜大承气汤，非常简单明了。阳明经的病，不是说非要见到燥实腹满才能用，这个大承气汤，我们要拓宽思路，拓宽应用范围。因为当今社会你难见到典型的条文描述的急症，但是不能说这张方子我就永远用不上了。还有《伤寒论》第254条：发汗不能、腹满疼者，急下之，宜大承气汤。还有255条讲：腹满不减，减不足言，当下之，等等。有人说为什么腹满仍不减？这里面有2个问题：一是减不足言，二是虚性的满胀。要是虚性的满胀，我刚说过他可能马上腹满又出现了，这是虚性的，要区别对待。这个大承气，医圣老祖爷把厚朴用到八两、枳实用五枚。我为什么把这个量拿出来讲？因为我们常讲量效关系，就是说你有足够的量，临床才能收到好疗效。大黄四两，芒硝三合。象承气汤里面，三个承气汤我觉得就是一个枪杆子。毛泽东当年说过：枪杆子里出政权，我们做中医的拿什么来说话？当然是拿疗效来说话。疗效是我们的生命，把三个承气汤用好了，你的自信会增加，对经方的感觉也好！ 我们再看下小承气汤原文313条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫服。就是说，中病后即停止，要掌握用的时间、用的量，要把它掌握好。小承气汤我在使用过程中，我也把它概括了2个字。我们要让这三个承气汤登上大雅之堂。没有事把三阳病多看一下，结合去用，会给你临床带来很好的疗效。《伤寒论》第214条:阳明病，谵语而潮热，脉滑而疾者，小承气汤。大承气汤与小承气汤虽然差别不大，就差那么一味药，但经方就要这么个道理，它的作用、治疗靶点都会有改变。我们再看下250条原文：“太阳病若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬者，可与小承气汤，和之愈。”记住小承气汤的这个“和”字。这三个小承气汤的使用，咱们区别对待，我认为用的多了就有了自己的感觉。小承气汤的方歌就不念了，希望大家养成一个背诵方歌的好习惯。 我们再看一下调胃承气汤，这个调胃承气汤三味药：大黄、芒硝、炙甘草。厚朴、枳实都不用了，那么它所治疗的方向、靶点又变了，经典原文怎么讲？第70条：发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。医圣在此也写了一个和字，我在这里只给大家一个提示，我想每个人也会有自己的见解。还有伤寒论的第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但脉阳微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解，茹欲下之，以调胃承气汤。虽然说条文繁多，每个条文不一样，但我们是要领悟它的中心思想。我还讲一个病案。大约在10年前，治疗一个不孕症。这位女性比较胖，身体的汗毛比较重，多卵巢综合症，月经过少。结婚5、6年没有小孩，婆婆公公不愿意，经常出现家庭矛盾，到处求医问药。她找到我看病（也是别人介绍的），她把以往的处方也带来给我看了，大多数是养气血的，有补肝的，还有活血化瘀的，还有什么呢？还有现代时方医生认为，能够促进卵泡发育，能促进雌激素分泌的，等等，用了这些药，治疗了几年没有效果。这个人很痛苦，找到我时，我也是用承气汤类方治疗不孕症的头一例。我记得非常清楚，当时我诊病时按了腹壁，很紧，很硬，小肚子胀满，另外，经常潮热，蒸蒸汗出，她有承气汤类方现象这么一个特征，但是也不完全是。如果我要走前面时方之路，这个病人在我手里是看不好的。后来我就学习我们医圣张仲景的智慧，同时扩大应用范围，扩大思维。我不仅考虑她长期的三阳热携带，我还考虑她手足怕冷，情绪疑虑。后来我用方很简单，我用了大承气汤领头，后面合了一个方四逆散，几味药很简单。这两个方子用上去，这个病人治愈时间并不长，我每次给她开7帖药，吃过一次病人来了反映身上轻松，感觉好。哎~，我就想病人既然感觉不错，就效不更方继续用，但中间我也有服药让她停顿几天。通过一段时间治疗，大便变的非常顺畅，那个小肚子，那个胃看得着，慢慢减下去了。那么我们可能很多人认为，这个承气汤是个泻下的方子，把她内里的东西泻下去了，这种理解也正确，但是我们还不能这样片面的看待问题。我们为什么叫它承气汤？我们前人啊，在造字的时候，文字很有讲究。“承” 在这里是什么意思？承上启下，承前启后，为什么这样讲？就像我刚才讲的这个病案，她上焦抑郁久了，胸膈里面是有热的，长时间腹满，下焦也有热，她往往上下不能相承，腑气不能调畅，这也是承气汤的症候。所以我们不能够单纯理解承气汤类方就是个泻下的方子，这样太狭隘，所以从字义分析，承上启下，承前启后也包括她小时候受到的外感未尽遗留的热邪在里面，以及她长大后不注意受凉入里化热，还有太阳经邪气，阳明经邪气，包括少阳经邪气。她不只在一个时间段得病，不只在一个时间段表现一个症状。那我们怎么办？只有承气汤才能给她承前启后。 我给承气汤类方的总结，我希望大家记一下，这句话怎么讲呢？承气汤：上承胃气下启肠气，中通腑气。胃在上，肠在下，我们要它建立一个通道，只有承气汤能胜任。上下理顺，邪有出路，还愁病人不畅快吗？我们蔡氏有个口诀好：气行脏腑顺，便通一身轻，表解精神爽，阳静阴也平。这个概括的非常好，你不要看着简单的几句话，这是蔡氏多年的临床总结，也是对三阳病一个高度的认识。很多老年人都死于大便，我们查病房看许多老人大便不下很痛苦，用开塞露也不行，憋的难受，有些能吃中药的，承气汤上去，很快大便会通，人就舒服了。我将来也准备把承气汤类方总结开发一个产品，专门用于老年保健。中医常讲：泻老不泻少，年轻人不要太泻。老年人肠胃用了一辈子了，垃圾多，一肚子的污垢，肠壁上的糟粕，宿便，清一下，他很舒服。表面上看，给她清理一下肠胃，事实上远远不止这样。一些精神病、腹气拥塞、阳明热盛、蒸蒸汗出，潮热，有些弄成精神病，登高而歌，诳语谩骂，我们都可以用承气汤结合三阳病方子来论治。用承气汤把阳明热解决人能平静，所以这叫阳静阴也平。讲到这，我们想想承气汤类方是不是很可爱？
承气汤类方，我总结了几句话：大承气汤你要掌握一个实，主症抓住“实”“攻”，当然这也是个提示，经常的遇到虚实相杂的我也用，总体有个定邪“实”而“攻”。小承气汤我们也要记住2个字：“满”、“和”。小承气汤偏向是什么呢？肠胃满，肠壁里面阳热，里面日久化气，它比较满，当然了我讲的这个满，它是具有代表性的，也不是专门治满的，要活学活用。满则要通，通则上下和，这是关键词。调胃承气汤我也给它总结2个字：“燥”、“润”。长期的胃腑邪气得不到解决，以热气耗伤津液为代表的症状，有一个燥字为代表，我们都可以考虑调胃承气汤。那燥了怎么办？承气者沉气也，承上启下，把它沉下去，热气得消而津液自还原，津环则肠自润！
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发表于 2016-6-16 07:44:23
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