中药配伍的“十八反”、 “十九畏”的浅析

禅海一粟

关于中药配伍的“十八反”、 “十九畏”的探讨和争论从古至今也没有休止过，众说纷纭，有人认为是老祖宗传下来的东西，是上万次经验总结的结晶，永远不可以改变。有人则认为：应当给“十八反”、 “十九畏”平反！就这个问题，我受论坛管理团队的委托，搜集大量了有关方面资料，并结合自己对这方面的一点粗浅认识，经过极其短暂时间的整理，用贴发出来，提供大家共同探讨学习。错误在所难免，还各位老师，勘正指导。
十八反最早见于张子和《儒门事亲》，列述了三组相反药，分别：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白芨；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。
《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀至今相传。
《十九畏》
硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。
《十八反》
本草明言十八反
半蒌贝蔹芨攻乌
藻戟遂芫具战草
诸参辛芍叛藜芦
就“十九畏”和“十八反”来说，历代医家也有所论及，证明某些药物仍然可以合用。
“十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，引古方为据。如：人参畏五灵脂有学者统计，从宋代《太平圣惠方》、明代《普济方》，至现代的《全国中成药处方集》，具有代表性的几部方书中关于人参五灵脂配伍的方剂就多达31方。考李时珍《本草纲目》也有人参与五灵脂合用的记载，人参补气，五灵脂行气，一补一行其作用是相反的，气以通为补，补而不滞，似相反又相成。李中梓曾言“两者同用，功乃益增”；张石顽言其“畏而不畏，最能浚血，为血蛊之的方也”。
现代不少医生将两药同用治疗气虚血瘀、虚实夹杂的冠心病，五灵脂并不能抵消人参“扶正”的作用，临床观察也未见任何不良反应。两药同用还可治疗胃溃疡、肝脾肿大、小儿疳积等病证，常收到满意的疗效。
官桂畏石脂。有人报告官桂配赤石脂在中医古今成方中，占十九畏配伍之首位。其中肉桂气厚纯阳，补命门火，助脾胃气化，兼能温通经脉，引火归原；赤石脂甘温酸涩，固下涩肠止泻。二者合用固涩中有温化，温化中能固涩，适以相激相成。
据考查两药合用的方剂，《外台秘要》中27个，《千金方》中43个，《圣惠方》中55个，《普济方》中198个。其他文献中二药同用的方剂亦不少，如《胎产心法》之胎产金丹，《景岳全书》之女金丹，《圣济总录》桂附丸、《和剂局方》之熟干地黄丸、泽兰丸、钟乳健脾丸、伏龙肝散等。两药同用以治妇科病为多见。如痛经、月经不调、症瘕积聚、宫寒不孕、崩漏、产后血晕、瘀血腹痛等。据报道，临床用于慢性结肠炎患者，对腹痛、腹泻的症状有明显治疗效果。
《儒门事亲》卷十二:《进食丸》中的巴豆与牵牛同用(牵牛1两，巴豆3粒【去油心膜】)，治酒食所伤以致心腹痞鞭胀满疼痛等证；古方感应丸以巴豆与牵牛同用于攻坚破积。《甘遂半夏汤》（甘遂粉1.5g （冲）半夏10g 白芍15g 甘草6g ）白蜜一匙一剂，以甘草同甘遂并用；《海藻玉壶汤》甘草和海藻共同（海藻贝母陈皮昆布青皮川芎当归连翘半夏甘草节独活各3克海带1.5克）；《十香返魂丹》是将丁香、郁金同用（《春脚集》 本方由丁香、木香、沉香、藿香、乳香、降香、香附、檀香、诃子肉、僵蚕、郁金、天麻、礞石、瓜蒌仁、莲子心、甘草、麝香、琥珀、朱砂等）；《大活络丹》乌头与犀角同用（蕲蛇（酒制）、制草乌、豹骨（制）、人工牛黄、乌梢蛇（酒制）、天麻、熟大黄、麝香、血竭、熟地黄、天南星（制）、犀牛角等50味。）。有些实验研究表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大；又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。
相恶与相反所导致的后果不一样。相恶配伍可使药物某些方面的功效减弱，但又是一种可以利用的配伍关系，并非绝对禁忌。而“相反为害，深于相恶性”，可能危害患者的健康，甚至危及生命。故相反的药物原则上禁止配伍应用。目前医药界共同认可的配伍禁忌。
对于十八反、十九畏作为配伍禁忌，历代医药学家虽然遵信者居多，但亦有持不同意见者，有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌；有的医药学家还认为，相反药同用，能相反相成产生较强的功效。尚若运用得当，可愈沉疴痼疾。名老中医李可就持有相同的观点。
朱良春教授更是打着“应当给“十八反”平反！”的先锋，并列举了大量的事实，和临床实例证明，并无此说。
现代对十八反、十九畏进行了药理实验研究，取得了不少成绩。但由于十八反、十九畏牵涉的问题较多，各地的实验条件和方法存在差异，使实验结果相差很大。简单的毒性试验大多得到负结果或互相矛盾的结果。早期的研究结果趋向于全盘否定；近年来，观察逐渐深入，“不宜轻易否定”的呼声渐高。此外，还有的实验证明，十八反、十九畏药对对人体毒副作用的大小，与药物的绝对剂量及相互间的相对剂量有关。
还有人认为：反药畏药不一定都反都畏。就拿甘草所反之药来说，据文献记载，甘草与大戟、莞花、甘遂三药共浸组的毒性较分浸组的毒性显著增高，从而抑制三者的利尿、泻下作用。甘草乃调和诸药，清热解毒之品，对于一些有拮抗作用的中药合用，便能调和。 　　
不存在配伍，便无所谓反、畏。 “十八反十九畏”中的一些药本风马牛不相及，因而不存在配伍的问题。如藜芦乃催吐之品，与补气之人参，和血之丹参，养阴润燥之沙参、玄参，以及解表之细辛，和阴之芍药;大辛大热之乌头，与润肺止咳祛痰的贝母、瓜蒌，以及清热解毒、止血的白蔹、白芨等。凡通晓中医药的理、法、方、药，便不会将不相干的反、畏之药配伍使用。
合用单用皆“反”皆“畏”之品。有些中药本身就有剧毒，合用单用均有反、畏的后果。如砒霜、水银、硫黄因系含砷、汞的矿物品，具有很强的腐蚀、烧灼性，如果内服，会突发急性胃肠炎、咽部烧灼，甚至还会导致胃大出血等中毒症状。
   　从古至今，有大量利用相反配伍而奏奇效的例子。“十八反十九畏”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及。;甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列;散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻。现代名老中医干祖望先生自称喜并用海藻与甘草，以加强其药力，治疗声带小结、乳腺纤维瘤、乳腺增生  。   　
我认为：对于“十八反十九畏”，我们不能简单地否定或肯定，要在继承中发展，同时也反对谈“反、畏”色变者，不尊重客观事实的看法。《金匮要略》、《千金翼方》、《儒门事亲》、《景岳全书》等书中有不少反药同用的方剂。无论古代和现代，既有反药同用可产生毒性反应的论点和报道，也有反药同用能治疗一些疑难病证，不仅无害，反可增强疗效的实例。近代药理实验研究结果也不一致，因此对十八反还要做深入研究、去伪存真才能得出一致的结论。在没有充分根据及实际经验时，应避免盲目配伍应用。
摘引一例典型病例加以说明   　　
患者，男，24岁，学生，2004年3月23日就诊:患者诉声音嘶哑、少气懒言，感到喉中有异物，舌红苔薄黄，脉数。查喉镜示“声带小结”。乃气滞痰结所致。治宜消痰理气。方用二陈汤加减:陈皮12g，半夏15g，甘草6g，诃子10g，石菖蒲10g，柴胡15g，枳壳12g，贝母10g（冲服），僵蚕12g，郁金12g，党参30g，黄芪20g，蝉衣12g，昆布10g，海藻10g，瓦楞子30g，水煎4剂，兼服黄氏响声丸。
  　　二诊:患者诉上述症状减轻，上方去贝母、半夏、僵蚕，加生地20g，麦冬15g，黄精15g，竹黄6g，水煎4剂。
   　周后随访:患者诉症状好转，查肝功、肾功未见异常。
成都中医药大学2001年做一次试验观察。
观察十八反中部分禁忌中药 (甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花 )同用后的毒副反应。方法 :分为单味药组 5组和配伍药组 4组 ,每组又各分为对照组及实验组。实验组灌胃给药 ,对照组灌服生理盐水。用药 7天后检测肝功、肾功及心肌酶谱 ,同时作肝脏、肾脏及心脏组织病理切片 ,并观察实验动物各系统症状指征。结果 :单味药甘草、甘遂、大戟、海藻、芫花对实验大鼠均无明显影响 ,对肾功之尿素氮、肌酐及肝功之总蛋白等亦无明显影响。但大戟、芫花可导致ATL升高 ,而甘遂和芫花可导致CPK、LDH、HBDH的升高。配伍药物对实验大鼠循环、消化、神经系统有不同程度的损害。甘草配甘遂、甘草配芫花可导致实验动物心率加快。配伍组药物可导致实验动物ALT升高、心肌酶谱各指标异常变化。各配伍组药物对实验动物脏器组织及血管影响较单味药物明显增强。大部分配伍药物组对实验动物各系统的损害及对肝功、心肌酶谱等的影响较单味药物组增强。
结论：:相反药物配伍后存在着一定的毒副作用。同时，甘草配芫花可导致实验动物心率加快的结论。与此同时，也为治疗心脏窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞的表现的治疗提供了研究课题。