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吕波
痛风性关节炎是一种以关节红肿疼痛、屈伸不利 , 关节畸形为特点的瞟岭代谢障碍性疾病 , 是一种全身 性疾病。由于现代生活水平的提高 , 发病率呈增高趋 势。胡玉灵主任医师从医 30 余年 , 学验俱丰 , 治疗痛风 性关节炎具有独到见解 , 现简介如下。
1 同名异义 , 湿毒瘀滞为患
中医学中亦有 " 痛风 " 病名 , 如朱丹溪在《格致余 论》中就曾列 " 痛风论 " 专篇阐述 , 并设有 " 上中下通用 痛风方 ", 但中西医的 " 痛风 " 名同而义不同 , 不可混淆。 中医的痛风符合现代风湿性、类风湿性关节炎等病的 范畴 , 不一定存在机体瞟岭代谢紊乱 , 但西医的痛风性 关节炎存在机体瞟岭代谢紊乱 , 患者的血清及体液中 尿酸增加 , 致尿酸盐结晶沉积于组织中 , 当关节受累时 而发病 , 两者的致病因素、病理过程是不同的。
胡师据多年临床观察 , 痛风性关节炎随年龄增长 而发病率渐增 , 且多有阳性家族史 , 乃先天禀赋不足 , 或年老体衰、脾肾亏虚 ; 病久 , 耗损人体正气 , 损伤脾 肾 , 脾失键运 , 升清降浊元权 , 肾乏气化 , 分清别浊失 司 , 水谷不归正化 , 湿毒随之而生 , 滞留血中 , 终则痕结 为患 , 不通则痛。且此类患者多体型肥胖 , 嗜酒 , 喜食肥 甘厚昧 , 亦易导致湿毒内蕴。另外 , 关节发病亦多在半 夜 , 且主要位于下股末端 , 乃气血运行不畅 , 气滞血痕 之候。总之 , 本病病机是以湿毒痕滞为标 , 肾虚为本。胡 师认为 , 湿毒滞留血中 , 不得疏泄 , 刚开始可元明显症 状 , 然日久 , 越滞越甚 , 如遇外邪 , 终必痪结为害 , 痹阻 经络突发关节剧痛 , 久之痰痪胶固以致关节畸形。此湿 毒之邪非受自于外 , 而主生于内。《外台秘要》谓其 " 热 毒气从脏腑中出 , 攻于手足 , 则赤热肿痛也 , 人五脏六 腑井荣输 , 皆出于手足指 , 故此毒从内而生 , 攻于手足也。 "
2 标本缓急 , 分期论治
临证时 , 胡师根据本病湿毒痕滞为标 , 肾虚为本这 一基本病机 , 健脾益肾治其本 ; 清泄湿毒 , 活血化痕 , 通 络止痛治其标 , 并审证权变 , 加减用药 , 多可获得浊瘀逐渐泄化 , 血尿酸持续下降的佳效 , 进而促使脏腑清浊 新陈代谢功能恢复。
痛风发作时 , 患者关节红、肿、热、痛十分明显 , 苔 白或黄腻、脉弦滑或数而有力 , 主要表现为湿热内蕴。 治法为清热利湿 , 法风通络 , 方用三妙散加减。后期久 痹入络 , 疲血凝滞 , 络脉阻塞 , 关节肥厚、畸形、僵硬、活 动渐受限制 , 治疗除利湿通络外 , 还必须佐以活血法 痕。痛风关节炎发作后临床症状控制者应温肾阳、健脾 阳、化痕通络以治其本。基本方 : 苍术、黄柏、土获苓、草 薛、赤苟、泽兰、红花、金银花、蒲公英、僵蚕、地龙、 jll 牛 膝。若关节红肿明显 , 伴有发热者 , 加生地黄、知母、虎 杖等清热通络 , 消炎止痛 , 控制发作。若疼痛甚者 , 加延 胡索、全揭以通痹止痛。若腕指关节疼痛者 , 酌加桑枝 以通利关节。若痰痪交阻 , 关节僵肿畸形 , 则加炮穿山 甲、僵蚕、露蜂房等破结开痕、消痰软坚 , 或辅以补骨 脂、肉灰蓉、骨碎补等补肾健骨、填益精髓 , 对痛风性关 节炎缓解期起到固本治疗作用。
胡师认为 , 湿热之邪 , 虽盛于下 , 但其始从脾胃而 起 , 三妙散中之苍术辛苦而温 , 芳香而燥 , 直达中州 , 为 燥湿健脾之主药 ; 但病既传于下焦 , 又非治中可愈 , 故 以黄柏直清下焦之湿热。邪之所凑 , 其气必虚 , 肝肾不 虚 , 湿热则不能流入筋骨。故以牛膝补肝肾 , 强筋骨 , 领 药人下焦而法湿热也 , 固肾以利于尿酸的排出。土获苓 甘淡性平 , 主入脾胃两经 , 可助升清降浊 ; 革薛苦甘性 平 , 主人肾、膀脱二经 , 有利分清泌浊。两药皆有除湿、 解毒、利关节之功 , 古人常用治梅毒、淋浊、脚气、筋骨 孪痛诸疾 , 而痛风乃浊毒痕滞为患 , 用之即可降浊泄 毒 , 又可通利关节 , 不但能降低血尿酸 , 并可解除骨节 肿痛。
3 平素调护 , 尤为重要
胡师非常注重痛风患者的调护 , 她认为 , 止痛只能 解除一时之苦 , 为治标之举 , 要减少痛风的急性发作 , 关键是注意合理安排生活起居。因此 , 预防发作应做到 以下几点 :(1) 戒酒 ;(2) 避免过度劳累、着凉 ; 〈 3) 虾〉 蟹、动物内脏 , 含瞟岭高的食物应少食 , 菠菜、豆类等食 物应少食 ;(4) 大量饮水 , 促进尿酸排泄 ;(5) 牛奶、蛋 类 , 大部分蔬菜、水果可不限 ;(6) 发酵的面食及放碱的粥类 , 因含碱性物质可促进尿酸排泄 , 保护肾脏 , 倡导 食用 ;(7) 肥胖者应积极减肥 , 减轻体重 , 这对于预防痛 风发生颇为重要。
4 病案举例
王某某 , 男 ,46 岁。 2003 年 6 月 7 日初诊。患者素 体肥胖 , 患痛风性关节炎 2 年。昨日因大量饮用啤酒及 猪肾、海鲜 , 当夜左足第一蹈趾关节灼痛 , 自服止痛片 ,疼痛未缓解。检查 : 跋行 , 左足第一阳趾关节皮肤暗红、 肿胀 , 皮温略高 , 压痛明显 , 舌苔黄腻 , 脉弦滑。实验室 检查 : 血尿酸 509mmol/L, 白细胞 8.9 × 109/L 。诊断为痛风性关节炎急性发作。辨证为浊毒留滞经络 , 痕阻化 热。治以三妙散加减。处方 : 苍术 lOg, 黄柏 lOg, 土获 苓 45g, 草霹 20g, 赤苟 15g, 金银花 20g, 蒲公英 30g,jli 牛膝 log, 生地黄 20g, 知母 15g 。治疗 10 天后 , 局部关 节红、肿、热、痛消失 , 标证已解 , 缓以图本 , 在上方基础 上加地龙 10g 、炙僵蚕 1Og, 骨碎补 10g 、红花 12g, 去金 银花、蒲公英。 2 个月后复查血尿酸为 383mmoi/L 。并 嘱饮食清淡 , 戒酒。随访 2 年未复发。
痛风分型治疗
□ 洪文旭 陕西省中医药研究院
痛风又称“高尿酸血症”，是一种因嘌呤代谢障碍，使尿酸累积而引起的疾病，属于关节炎的一种，又称代谢性关节炎。患者多于30～40岁以后发病，男性约占95％，女性多发生于绝经期后，但因特异酶缺陷者可在青少年发病。一般间歇性发作，主要表现为拇趾、踝及指关节等部位红肿，且伴随针刺、刀割般的锐性疼痛，多数患者会伴发高烧。
由于首发于手脚未端关节，以致血流较慢，血液温度较低，造成尿酸盐沉积于关节处而形成“痛风石”（病程超过5年），可致关节严重畸形，无法正常行走，甚至手握笔、书、筷子等物困难，如不及时治疗会自行破溃，伤口经年不愈，最终因感染而迫使截肢致残。
部分患者还会并发冠心病、高血压、糖尿病等；若病程超过10年以上的痛风性肾病，容易引发肾绞痛、血尿，直至肾功能衰竭及尿毒症，最终不得不换肾来维持生命。
中医学亦有“痛风”之病名，历代医家有所论述。元·朱丹溪《格致余论》云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”本病以先天禀赋不足、后天调摄失养，造成脏腑功能失调为发病基础，以外感邪气、跌打损伤为发病外因，湿热、痰浊、瘀血互结为发病特点，辨证应注意辨其虚实，初则属于实证，久则正虚邪实，或虚实夹杂。症状早期表现在肢体、关节经络，继则侵蚀筋骨，内损脏腑。
凡属风邪偏盛者为行痹，关节疼痛，游走不定；寒邪偏盛者为痛痹，关节僵硬，痛有定处；湿邪偏盛者为着痹，关节肌肉麻木，重着肿胀；热邪偏盛者为热痹，关节红肿灼热，疼痛拒按；而过多的尿酸则属湿浊，因脾失健运使湿浊内生，肾分清泌浊功能失调致湿浊排泄障碍，加之酗酒暴食，劳倦过度等，则湿浊流注于关节、肌肉，导致气血运行不畅而发病。治疗在急性期以祛邪为主，用祛风除湿，清热利湿等法；慢性期以扶正祛邪为主，用健脾益气，补益肝肾等法。辨证分以下5型治疗：
湿热痹阻 由于湿邪入里化热，或素体阳升，内有蕴热，湿热交蒸而致。症见关节红肿热痛，病势较急，局部灼热，得凉则舒。伴发热，口渴，心烦，小便短黄。舌质红，苔黄或腻，脉象滑数或弦数。治宜清热利湿，通络止痛。方选四妙白虎汤加减，药用苍术、黄柏、知母、生石膏、金银花、连翘、木瓜、地龙、薏苡仁、老鹳草、川牛膝、威灵仙等。
风寒湿痹 由于正气不足，风寒湿邪乘虚侵入，阻滞经络，痹阻不通而致。症见关节肿痛，屈伸不利，或见局部皮下结节、痛风石。伴关节喜温，肢体重着，麻木不仁，小便清长，大便溏薄。舌质淡红，苔薄白，脉象弦紧或濡缓。治宜祛风散寒，除湿通络。方选桂枝乌头汤加减，药用桂枝、白芍、生姜、黄芪、制川乌、麻黄、防己、当归、川芎、羌活、苍术、防风等。
痰瘀阻滞 由于久病体弱，痹阻经络，气血不通，痰瘀交结于关节而致。症见关节肿痛，反复发作，时轻时重，局部硬节，或见痛风石。伴关节畸形，屈伸不利，局部皮色暗红，体虚乏力，面色青暗。舌质绛红有瘀点，苔白或黄，脉象沉滑或细涩。治宜化痰散结，活血通络。方选二陈桃红饮加减，药用陈皮、半夏、茯苓、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、秦艽、炮山甲、天南星、伸筋草等。
脾肾阳虚 由于素体阳虚，外邪侵入，迁延不愈，损伤脾肾而致。症见关节肿痛持续，肢体及面部浮肿。伴气短乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆呕恶，腹胀便溏。舌质淡胖，苔薄白，脉象沉缓或沉细。治宜健脾益肾，温阳散寒。方选附子理中汤加减，药用制附子、肉桂、白术、党参、茯苓、黄芪、杜仲、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、骨碎补、金毛狗脊等。
肝肾阴虚 由于久病伤津，阴液匮乏，不能滋养肝肾，邪居筋骨而致。症见关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重，或关节变形，可见结节，屈伸不利。伴腰膝酸软，耳鸣口干，肌肤麻木不仁，神疲乏力，面色潮红。舌质干红，苔薄黄燥，脉弦细或细数。治宜补肝益肾，祛风除湿。方选独活寄生汤加减，药用独活、桑寄生、白芍、熟地、杜仲、牛膝、龟版、鳖甲、菟丝子、女贞子、伸筋草等。
以上方药可视证加减：风邪偏盛加五加皮、寻骨风、透骨草；寒邪偏盛加制附子、细辛、桂枝；湿邪偏盛加萆薢、木瓜、豨莶草；湿热偏盛加栀子、黄柏、忍冬藤；关节疼痛加莪术、全蝎、徐长卿；关节肿甚加防己、泽泻、车前子；关节冷痛加细辛、干姜、制附子；肌肤麻木加穿山龙、海风藤、络石藤；阳虚甚加干姜、巴戟天、肉苁蓉；阴虚甚加生地、石斛、鳖甲；下肢关节痛加牛膝、独活、青风藤；上肢关节痛加桑枝、姜黄、威灵仙；腰膝酸软加川续断、鹿衔草、鹿角胶；血瘀明显加赤芍、红景天、生蒲黄；皮下结节或痛风石加僵蚕、白芥子、胆南星等。
本病在急性期应卧床休息，对症处理；慢性期应加强排除尿酸，辨证治疗。做到早发现，早治疗。 |
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发表于 2011-9-19 21:48:48